正如本书原著作者所说，相信在未来10年甚至更久的时间，这本书将会成为足踝外科医师的工具书。
第1章 踝关节韧带解剖
Frederick Michels，Miki Dalmau-Pastor，Jorge Pablo Batista，Xavier Martin Oliva，Pietro Spennacchio，Filip Stockmans
一、外侧韧带复合体
踝关节囊被距腓前韧带（ anterior talo.bular ligament，ATFL）、距腓后韧带（ posterior talo-.bular ligament，PTFL）和跟腓韧带（calcaneo.bular ligament，CFL）所加强。微创技术治疗踝关节外侧不稳定的普及增加了对局部解剖知识的需求。
（一）距腓前韧带（ATFL）
ATFL是踝关节内翻性损伤中最先受伤的结构。它是一条扁平、四边形、相对较薄的韧带，起始于外踝前缘，止于距骨外侧缘。它是踝关节旋后和距骨向前平移时的主要稳定装置。在站立位时，该韧带走行方向与地面平行。在踝跖屈位时，该韧带变得紧张，而且最易损伤。
据文献报道，ATFL可能分为1、2或3束。然而，最近的研究表明该韧带有两束，其中那些只存在一束的报道病例应该是病理性的（图 1-1）。一条小的腓骨穿支动脉将上束与下束分开，并与外踝动脉连接。这条小动脉分支的破裂是踝关节扭伤后出血和后期血肿，以及关节镜下 ATFL修复术后出血的主要原因。
ATFL上束的起点位于下胫腓前韧带（anterior tibio.bular ligament，ATiFL）腓骨起点的下方。
ATFL下束与 CFL在其外踝起始处通过弓状纤维束相连接（图 1-2）。
在关节镜检查中，必须识别并感触到外侧沟，以寻找损伤的 ATFL。由于 ATFL上束位于关节内，使得对该韧带进行关节镜检查和治疗成为可能（图 1-3）。然而，这种关节内解剖结构可能会影响踝关节内翻性扭伤后韧带的愈合，这一事实可以解释踝关节扭伤后会出现很高的慢性疼痛的概率。
关节镜医师应该不难识别出健康、完整的韧带或完全撕裂的 ATFL。然而，在前外侧软组织撞击综合征患者中出现该韧带部分损伤的情况，这使得诊断更加困难（图 1-4）。
（二）跟腓韧带（CFL）
CFL在胫距关节和距下关节的稳定性中起到重要作用。它是一条粗大的条索状韧带，位于外踝前缘，靠近 ATFL的止点下方，通常与 ATFL通过弓状纤维相连。重要的是要认识到外踝尖端没有任何韧带附着；这可以在踝关节镜检查中清楚地看到。在韧带修复或重建过程中，这个解剖细节在腓骨内建立骨道时至关重要。
CFL斜向后下方，几乎与距下关节垂直，止于跟骨外侧面，在跟骨外侧结节背后侧 13～ 20mm，距跟外侧韧带（ talocalcaneal lateral ligament，TCLL） 在其内侧（ 图1-5）。Laidlaw
研究了750 具尸体，发现CFL 的跟骨止点有一定变化：64.5% 为典型位置，25.5% 位置靠前，5.5%位置靠后，4.5% 位置靠远端。其止点位置的变化是由于韧带相对于腓骨纵轴的倾斜角度不同所致。
图1-1 经典解剖入路的侧视图
图1-2 外侧腓骨- 距骨- 跟骨韧带复合体与外踝（已从踝关节解剖出来）的解剖图
图1-3 关节镜术后踝关节解剖前视图
图1-4 A. 正常的ATFL；B. 前外侧软组织撞击；C. 部分损伤的ATFL
图1-5 跟腓韧带（CFL）和距跟外侧韧带（TCLL）
在CFL 的前缘可见到TCLL，它们之间被一薄层经常被忽视的脂肪组织隔开。TCLL 经常被学者们低估，它在踝关节外侧稳定性中起到重要作用。
CFL 为关节外韧带，一些学者认为其对踝关节的稳定性起到独立的作用。在踝关节跖屈时，CFL 变得水平；当踝关节背屈时，变得垂直。而且在背屈跖屈运动过程中，CFL 始终保持张力。唯一使CFL 松弛的位置是踝关节外翻。在跖屈时，CFL 与ATFL 协同起到限制踝关节旋后的作用。在背屈时，CFL 与PTFL 协同限制踝关节旋后。踝关节活动过程中的损伤机制是多年来一直争论的话题。
CFL 是踝关节扭伤中第二个损伤的结构，损伤概率为20%；当CFL 损伤时，ATFL 通常已经损伤。
（三）距跟外侧韧带（TCLL）
很少有文献讨论TCLL。它位于CFL 的前方，有时与CFL 平行，有时略微转向跟骨；在35%的病例中，其在距骨和跟骨的附着点均有所不同。此韧带在40% 的尸体解剖中并未出现。通常此韧带的断裂伴随CFL 的断裂，而且它的损伤机制与后者相似。
（四）距腓后韧带（PTFL）
PTFL 呈半圆柱形，它是踝关节外侧结构中最强和最有弹性的韧带（图1-6）。Rasmussen 指出，当其余的外侧结构未受影响时，PTFL 对踝关节的稳定性起次要作用。除了踝关节骨折或脱位的病例，PTFL 很少受损。
图1-6 距腓后韧带（PTFL）
Golano 描述了PTFL 是关节囊内韧带但在滑膜外走行，这解释了为什么在后路关节镜下很容易看到PTFL。此韧带呈圆锥状，长30mm，平均宽12mm；厚度随足的位置变化而不同。
