本书是由上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉一头颈外科杨军教授领衔的耳显微耳神经侧颅底外科团队与意大利皮亚琴察耳神经侧颅底外科中心（Grouppo Otologico，Piacenza，Italy）的M.桑纳（Mario Sanna）教授合作编写的一部集颞骨侧颅底解剖与临床手术案例为一体的侧颅底外科手术学著作。书中集中介绍了目前颞骨侧颅底外科最主要的手术径路及所需的手术技巧和专业知识，展示了近五年来上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉-头颈外科在颞骨及侧颅底解剖及疾病诊治方面的工作。 全书共分17章，涵盖了从颞骨与侧颅底解剖训练相关的实验室准备、外科手术技术、应用解剖，到根据病变部位选择采用的颞骨外侧切除术、扩大迷路径路、耳囊径路、耳蜗径路、乙状窦后径路、颅中窝径路、颞下窝径路、岩枕跨乙状窦径路、联合径路等10余种常用手术方式和径路。除联合径路外，每一径路包括解剖和手术两部分内容。其中，解剖部分分为手术适应证、手术禁忌证、解剖步骤和解剖图解；手术部分以病例形式呈现，包括病例摘要，CT、MRI影像，手术图解，文献回顾与讨论，以及手术视频（扫描二维码即可观看）等。 本书的读者对象是从事耳神经和侧颅底外科的中青年耳鼻咽喉头颈外科医生。

第一章颞骨与侧颃麵剖实验室设备及使用
　　解剖台
　　专用的解剖台对颞骨和侧颅底解剖室来说是必备的。
　　显微镜
　　颞骨和侧颅底解剖实验室的显微镜可以是立式或台式，手动或电动。具备放大、调焦等功能。应套上显微镜套，处于随时可用的状态。
　　通常在低倍显微镜下可以更好地显示各解剖结构之间的相关关系。术中或者解剖时在高倍显微镜下操作，能够更加清晰地显露组织的精细结构。在颞骨解剖中，很少采用4倍放大倍数，但是在颅底手术需要广泛显露时，为了更好地暴露整个手术径路并提供整个术野全貌，将显微镜调至4倍放大倍数则十分重要。
　　动力系统及电钻
　　与手术操作一样，用于颞骨和侧颅底解剖操作的动力系统也非常重要。调整好动力系统电钻的位置，使操作者有足够的空间。电钻使用的一些基本原则：
　　（1）直手柄比弯手柄更容易控制。
　　（2）采用执笔法持钻，始终保持钻头方向与被磨切结构的切线方向平行而不是垂直。磨骨时使用钻腹而不是钻尖。
　　（3）根据解剖部位的深度调整留在钻柄外的钻头长度。一般来说，留在钻柄外的钻头长度越短，术者对钻头的控制越好。
　　（4）使用小钻头有一定风险，尽可能使用大钻头。
　　（5）大部分切除骨质的工作需用切割钻完成。在邻近重要结构如面神经、硬脑膜、乙状窦或者骨面止血时使用金刚钻。
　　（6）应从*危险的部位磨向相对安全的部位，保持钻头在同一方向磨切骨质并平行于重要结构。
　　（7）磨骨时使用尽可能小的压力或者不施压，尤其是邻近重要结构时。
　　（8）对重要结构进行精细操作时，可以调节钻头转动的方向（顺时针或者逆时针），使钻头远离而不是朝向重要结构。
　　（9）在进行更精细的磨骨时，要求持钻手的小指支撑在头部以增加稳定性。
　　手术器械
　　为了尽可能模拟手术时的操作来完成颞骨解剖，应具备一套基本的耳外科手术器械。其中包括一套大小齐全的切割钻和金刚钻、一套不同直径的吸引器、手术刀（圆刀和尖刀）、组织钳、精细剪、骨膜剥离子、组织剥离子、显微剥离子、直角钩针、细针、自锁式撑开器、咬骨钳。
　　吸引器及冲洗设备
　　耳科及侧颅底解剖中必须具备足够多的吸引器头和冲洗设备。术腔冲洗和吸引器的使用可以清除骨屑，避免遮挡视野以及损坏钻头。冲洗液可以起到冷却作用，避免热损伤。在面神经附近磨切或者半规管已经露出蓝线时，用大量的生理盐水冲洗非常重要。
　　在使用磨钻时，吸引器的位置应该根据磨钻的位置变化不断调整，而不是固定在一个地方。将吸引器放在重要结构与磨钻之间，如果磨钻失控，钻头首先碰到的是吸引器而不是重要结构，以避免重要结构的损伤。
　　布拉克曼（Brackmann）吸引器头端较钝、有侧孔。侧颉底手术时，Brackmann吸引
　　器应用于处理桥小脑角病变，以避免对血管神经结构的直接吸引。
　　标本固定器
　　在上海交通大学医学院附属新华医院颞骨与侧颅底解剖实验室中，采用北京协和医院冯国栋教授发明的尸头标本固定器。
　　（杨军）
　　第二章颞骨与侧颃底外科手术技术
　　电钻使用技术
　　电钻的手柄有直手柄和弯手柄。正确的使用方法是用握笔式握住电钻手柄。钻磨时用小指和（或）无名指支撑于患者头部以增加稳定性，而不应手握电钻手柄悬空操作。钻磨时应该使用钻头的侧边而不是尖端，并尽量少施压，特别是接近重要结构时尤其应该注意。
　　手术或颞骨解剖时尽可能用大号钻头。大号钻头磨骨时效率较高、磨出的是一个平面，而小钻头很容易“孤军深人”、钻出一个孔。乳突切开、磨除外耳道后壁、迷路切除时一般使用切割钻，当接近一些重要结构如面神经、乙状窦、硬脑膜、颈内动脉、内听道时使用金刚钻。
　　在使用电钻时，尽量沿平行于重要结构的方向钻磨，并从*危险的地方磨向*安全的地方，如从靠近面神经处磨向远离面神经处。钻磨过程中需持续冲洗术野，有利于迅速清除骨粉，以免影响视野，还可防止骨粉堵塞钻齿。在面神经附近钻磨时，必须持续冲洗，是为了避免局部过热而导致面神经遭受热损伤。可将吸引器头放在钻头与重要结构（如暴露的面神经、镫骨头）之间，这样一旦钻头滑落，首先碰到的是吸引器而不是重要组织。
　　须谨记，在显微镜下手术或颞骨解剖时，任何磨骨的操作必须在可见的视野下进行，否则极易损伤重要结构。
　　吸引器使用技术
　　整个手术或解剖过程需要使用不同规格
　　并可由手指控制的吸引器。吸引器与输液设施连接，并由洗手护士或助手控制灌注的速度。Brackmann吸引器头端有侧孔，可分散吸引力，从而提供了有效的、非直接的吸引，用于脑膜内或精细结构处的吸引。在精细的神经血管结构周围使用常规吸引器头是非常危险的。
　　止血技术
　　耳神经外科和侧颅底外科的手术部位较深，且血管穿过骨性结构，导致无法结扎血管，因此止血方法与头颈外科差别很大，需要一些止血器械和医用耗材辅助。
　　 单极电凝
　　单极电凝主要用于皮肤切口及肌骨膜瓣的止血。
　　单极电凝会引起面神经损伤、乙状窦破损出血或者硬脑膜破损导致脑脊液漏。
　　一旦听觉植入体已放置到位，必须停止使用单极电凝。
　　 双极电凝
　　双极电凝是耳神经外科和侧颅底外科手术中*重要的止血工具。在重要的组织如面神经、乙状窦、颅中窝、颅后窝硬脑膜周围，应使用双极电凝，因为其可精确止血，而且传导到周围结构的电流和热能*小。双极电凝钳分为普通双极电凝钳和显微双极电凝钳。
　　普通双极电凝钳用于硬膜外结构的止血以及肿瘤表面的电凝止血；显微双极电凝钳（尖端0_3mm）用于电凝靠近神经和重要血管的出血，或者脑干表面血管的出血。
　　004颞骨侧颅底解剖与手术囲谱
　　须使用可滴水或者防粘连的双极电凝钳，特别是在硬膜内操作时，以避免电凝头与烧灼后的组织粘连。粘连可能会导致再出血、组织撕裂或者其他更严重的损伤。使用过程中，电凝头上产生的黑色沉积物不仅影响电凝效果，而且容易与组织粘连，因此需要及时用电凝擦去除。此时如果用手术刀刮除，将会导致电凝尖端表面的刮伤和不规整，因此不宜采用。
　　 乙状窦出血
　　乙状窦的微小破损引起的出血可用双极电凝止血。此时功率需要调成*小，将滴水双极电凝尖端靠近破损处的边缘持续烧灼，直至出血停止。
　　 骨质表面出血
　　骨质表面的出血可以用金刚钻干磨止血，此时产生的热量、骨粉通常可封闭局部的小血管。如果干磨不奏效，或者是骨质表面弥漫性渗血，可以用骨蜡封闭止血。此时将一片骨蜡用拇指或食指碾压在骨质表面即可止血。如果出血部位较深，可将骨蜡做成小球状，用鼻中隔剥离子送入压实。
　　 颈静脉球出血
　　靠近颈静脉球的骨质多呈蜂窝状，极易出血，此时应使用大号的金刚钻。如果是颈静脉球小的破损，周围尚有骨质，可用小片骨蜡封堵止血；如果是较大的破损引起的出血，可用骨蜡和止血纱布混合，捏成饼状，压在破损处止血。
　　 明胶海绵
　　明胶海绵有很强的吸收血液的能力，吸收了血液后依靠其自身的重量压迫渗血创面，从而有助于止血。明胶海绵可以留置于术腔，在20～45天内自行吸收，可用于毛细血管渗血和小动脉出血的止血。尤其在那些用双极电凝可能导致副损伤的部位，如面神经表面血管的出血更适合用明胶海绵止血，也适用于软组织创面渗血，可敷贴小片明胶海绵之后再盖一片脑棉片，以加强止血的效果。
　　 止血纱布（Surgicel）
　　止血纱布主要用于毛细血管的渗血，以及重要结构（如面神经）表面的渗血，此时
　　可将止血纱布敷于渗血处。如果乙状窦有较小的破损，可将止血纱布阻塞嵌顿于裂口处，然后用滴水双极电凝烧灼裂口周围使血管壁收缩以加强止血效果。如果乙状窦有较大的撕裂，或无意损伤了静脉窦，或由于手术径路而人为截断静脉窦的情况下，也可用于血管腔内填塞、阻断血管。
　　扩大手术野技术
　　侧颅底手术的困难在于肿瘤组织深埋于复杂的神经血管结构之间，因此术野的充分暴露至关重要。
　　（1）将切口边缘的皮肤和皮下组织间断缝扎，这样可以扩大术野而不使用撑开器，以避免撑开器阻碍手术操作。
　　（2）广泛去除骨质有利于扩大径路。例如，在经迷路径路和经耳蜗径路的手术中，广泛去除乙状窦之后颅后窝的骨质以及完全揭开乙状窦表面骨质有利于牵拉、下压乙状窦，获得宽广的视角。
　　（3）术中临时移除骨界面，手术结束时再复位。例如，在经颞下窝D型径路时，术中暂时移除颧弓，同时行颅中窝底颅骨切开术可以显著扩大术野。
　　（4）用滴水双极电凝烧灼硬脑膜、乙状窦表面，可使硬脑膜、乙状窦回缩，从而获得更多的操作空间。
　　（5）在手术的不同阶段，可通过调节手术台的角度来改变视野角度，从而使肿瘤及周围术野能更好地暴露。同样根据情况也可以调节显微镜的角度和术者的位置。
　　（6）消除解剖对术野的妨碍
　　1）消除正常的解剖结构对术野的妨碍:如面神经移位，包括向前移位（颞下窝A型径路）和向后移位（耳蜗径路）。
　　2）消除解剖变异对术野的妨碍：如对颈静脉球高位或乙状窦前置的处理。
　　脑组织及其他神经血管结构处理技术应该尽量避免对脑组织的牵拉，其副作用与术中牵拉的力量、时间的长短有关。持续长时间的脑组织牵拉危害较大。但是在某些手术径路中如颅中窝径路到达岩尖时，手术初期需要持续牵拉，当切除肿瘤时则尽可能撤去牵开器，此时可以利用吸引器头和双极电凝钳间断牵拉。
　　乙状窦后径路或迷路径路时，可以轻柔地压低小脑组织来暴露脑池，并打开蛛网膜，使部分脑脊液流出。脑组织会自然回缩，从而为肿瘤切除提供必要的空间。
　　尽量不要让脑组织与器械直接接触。一旦打开硬脑膜，可以将脑棉片敷在脑组织表面保护。当剥离开与肿瘤相连的神经血管结构后，可将止血纱布放人肿瘤与这些正常结构之间，从而在肿瘤切除过程中起保护作用。
　　打开硬脑膜后，即须使用Brackmann吸引器头。这种吸引器头钝且有侧孔，可以避免对神经血管组织直接吸引造成损伤。
　　肿瘤分离和切除技术
　　由于颅底肿瘤往往与生命中枢等重要结构紧密相邻，因此侧颅底外科和耳神经外科手术中要求在切除肿瘤时尽量不损伤周围结构。该部位的肿瘤多为良性，因此常常可分块切除。许多肿瘤如脑膜瘤、脊索瘤、化学感受器瘤等具有侵犯硬脑膜和骨质的特性，术后容易复发，因此完整的肿瘤切除应包括去除受累的硬脑膜和骨质。
　　（1）在持续吸引冲洗下，用滴水双极电凝烧灼肿瘤尤其是血管瘤的表面血管，从而尽量减少打开肿瘤被膜时的出血。
　　（2）硬膜内肿瘤常常被两层蛛网膜包绕，因此在肿瘤剥离之前找到蛛网膜层至关重要。
　　在蛛网膜层操作既可保护硬脑膜下的神经血管组织也可以避免不必要的出血。
　　（3）肿瘤切除过程中用37T生理盐水持续吸引冲洗血和血凝块，有利于获得更清晰的手术视野。此外持续冲洗也有利于维持脑组织处于更接近生理状况的环境中。
　　（4）在切开蛛网膜或者肿瘤表面之前，应该用双极电凝提前彻底止血。一旦切开，切缘通常会回缩进入蛛网膜下腔相对难以到达的区域，导致止血困难。
　　（5）如果肿瘤小血管来源于重要动脉如小脑下前动脉，则应电凝并从供养动脉上切断。为了确保血管完全封闭、避免肿瘤切开后出血，应用双极电凝烧灼肿瘤血管的一长段，然后再剪断。
　　（6）不盲目分离肿瘤和其周围的神经血管组织。除了小肿瘤外，均应首先进行肿瘤囊内减压，然后再分离肿瘤与周围组织。一旦分离出一部分，就将这部分肿瘤组织及其被膜切除，这样肿瘤体积可慢慢缩小，*终剩余一小块肿瘤与神经血管组织相连。然后暴露肿瘤与正常组织之间的界限，再完整切除整个肿瘤。
　　术中面神经定位技术
　　在侧颅底手术过程中，经常使用解剖定位和面神经监护仪定位和确认面神经。但在中等到大肿瘤的病例中，面神经常常移位、被牵拉，通过解剖识别定位有时非常困难。因此，可利用电刺激来探测肿块或周围结构，以定位面神经的走行。
　　（1）1mA电流约对应1mm的骨质厚度。
　　（2）术中面神经监护仪电流刺激强度参考值见表2-1。
　　脑脊液漏的处理
　　在侧颅底外科术中或术后，一直存在脑脊液漏和继发脑膜炎的风险。
　　 术中脑脊液漏
　　针孔样的硬脑膜破损，可用滴水双极电凝烧灼，硬脑膜收缩即可封闭漏口。较大的破损可填塞肌肉组织，嵌顿在漏口处，然后浇注化学胶水。如果缺损较大，上述措施不能奏

目录
第一章 颞骨与侧颅底解剖实验室设备及使用 001
解剖台 001
显微镜 001
动力系统及电钻 001
手术器械 001
吸引器及冲洗设备 001
标本固定器 002
第二章 颞骨与侧颅底外科手术技术 003
电钻使用技术 003
吸引器使用技术 003
止血技术 003
扩大手术野技术 004
脑组织及其他神经血管结构处理技术 004
肿瘤分离和切除技术 005
术中面神经定位技术 005
脑脊液漏的处理 006
第三章 颞骨与侧颅底应用解剖 007
侧颅底的界限和分区 007
侧颅底手术临床应用解剖 008
侧颅底手术径路 010
第四章 颞骨外侧切除术 013
颞骨外侧切除术的界限 013
手术适应证 013
手术禁忌证 013
解剖步骤 013
解剖图解 014
病例：右侧颞骨外侧切除+腮腺全切除术 020
文献回顾及讨论 025
手术视频 026
第五章 岩骨次全切除术 027
岩骨次全切除术的界限 027
手术适应证 027
手术禁忌证 027
解剖步骤 027
解剖图解 028
病例：岩骨次全切除术+人工耳蜗植入术 033
文献回顾及讨论 037
手术视频 037
第六章 迷路径路 039
迷路径路的界限 039
手术适应证 039
手术禁忌证 039
解剖步骤 039
扩大迷路径路 040
解剖图解 040
病例1：经迷路径路听神经瘤切除术 044
文献回顾及讨论 050
手术视频 050
病例2：经扩大迷路径路听神经瘤切除术 050
文献回顾及讨论 058
手术视频 058
第七章 迷路后径路 059
迷路后径路的界限 059
手术适应证 059
手术禁忌证 059
解剖步骤 060
解剖图解 060
病例1：迷路后径路前庭神经切断术 064
手术视频 068
病例2：经迷路后径路面神经微血管减压术 068
文献回顾及讨论 074
手术视频 074
第八章 耳囊径路 075
耳囊径路的界限 075
手术适应证 075
手术禁忌证 075
解剖步骤 075
解剖图解 076
病例1：经耳囊径路颞骨岩部胆脂瘤切除术 079
文献回顾及讨论 085
手术视频 085
病例2：经耳囊径路听神经瘤切除术 085
文献回顾及讨论 091
手术视频 091
第九章 耳蜗径路 093
耳蜗径路的界限 093
手术适应证 093
手术禁忌证 093
解剖步骤 093
解剖图解 094
病例：经耳蜗径路颞骨岩部巨大胆脂瘤切除术 096
文献回顾及讨论 103
手术视频 103
第十章 乙状窦后径路 105
乙状窦后径路的界限 105
手术适应证 105
手术禁忌证 105
解剖步骤 106
解剖图解 106
病例1：经乙状窦后径路桥小脑角胆脂瘤切除术 111
文献回顾及讨论 115
手术视频 116
病例2：经乙状窦后径路听神经瘤切除术 116
文献回顾及讨论 123
手术视频 124
第十一章 颅中窝径路 125
颅中窝径路的界限 125
手术适应证 125
手术禁忌证 125
解剖步骤 125
解剖图解 126
病例1：经颅中窝径路面神经及肿瘤减压术治疗唯一听力耳面神经鞘膜瘤 130
文献回顾及讨论 136
手术视频 136
病例2：经颅中窝径路听神经瘤切除 136
文献回顾及讨论 143
手术视频 144
第十二章 颞下窝A 型径路 145
颞下窝A型径路的界限 145
手术适应证 145
手术禁忌证 145
解剖步骤 145
解剖图解 146
病例1：经面神经不移位的颞下窝A型
径路颈静脉副神经节瘤切除术 153
文献回顾及讨论 160
手术视频 161
病例2：经颞下窝A型径路外耳道癌切除术 161
文献回顾及讨论 166
手术视频 166
病例3：经颞下窝A型径路面神经鞘膜瘤切除术＋面-副神经吻合术 166
文献回顾及讨论 172
手术视频 172
第十三章 岩枕跨乙状窦径路 173
岩枕跨乙状窦径路的界限 173
手术适应证 173
手术禁忌证 173
解剖步骤 174
解剖图解 174
病例1：经岩枕跨乙状窦径路颈静脉球体瘤切除术 179
文献回顾及讨论 186
手术视频 186
病例2：经岩枕跨乙状窦径路颈静脉孔区舌咽神经鞘膜瘤切除术 187
文献回顾及讨论 193
手术视频 193
第十四章 颞下窝B 型径路 195
颞下窝B型径路的界限 195
手术适应证 195
手术禁忌证 195
解剖步骤 196
解剖图解 196
病例：经颞下窝A型+B型径路切除T4期颞骨鳞癌 199
文献回顾及讨论 205
手术视频 205
第十五章 颞下窝C 型径路 207
颞下窝C型径路的界限 207
手术适应证 207
手术禁忌证 207
解剖步骤 207
解剖图解 208
病例：经颞下窝C型径路复发性黏液表皮样癌切除术 210
文献回顾及讨论 216
手术视频 216
第十六章 颞下窝D型径路 217
颞下窝D型径路的界限 217
手术适应证 217
手术禁忌证 217
解剖步骤 217
解剖图解 218
病例：经颞下窝D型径路切除颞下窝巨细胞修复性肉芽肿 223
文献回顾及讨论 230
手术视频 231
第十七章 联合径路 233
手术适应证 233
病例1：经迷路后-颅中窝径路切除迷路上型岩骨胆脂瘤+听骨链重建术 233
文献回顾及讨论 241
手术视频 242
病例2：经颅中窝径路联合乳突径路面神经鞘膜瘤减压+听力重建术 242
文献回顾及讨论 248
手术视频 248
主要参考文献 249