第一章颅脑
　　第一节 创伤性病变
　　一、头皮及颅骨外伤
　　【病例1-1-1】患者，男，15岁，车祸受伤1小时，伴有头晕不适，程度较难忍受。查体：头皮肿胀。CT检查如图1-1-1所示。
　　图1-1-1右侧顶部帽状腱膜下血肿
　　右侧顶部头皮下弧形高密度影，跨矢状缝（图A白箭头），骨窗示矢状缝分离骨折（图B白箭头）
　　【分析思维导图】
　　思维导图见下页。
　　【扩展病例1-1-1】患者，男，20天，足月顺产，头皮血肿20天。CT检查如图1-1-2所示。
　　图1-1-2左侧顶部骨膜下血肿
　　左侧顶部皮下弧形软组织密度影（图A白箭头），位于颅骨外板表面，骨窗显示骨膜下血肿（图B白箭头）未跨越矢状缝
　　【扩展病例1-1-2】患者，男，39岁，从2米高处坠落后出现意识障碍3天，CT检查及三维重建如图1-1-3A～C所示。患者，男，39岁，短暂意识丧失伴头痛2天，CT检查如图1-1-3D所示。患者，男，2岁，摔伤后头痛2小时，呕吐2次，CT检查及三维重建如图1-1-3E、F所示。
　　【病理生理及临床】
　　头皮损伤常伴骨膜下血肿和（或）帽状腱膜下血肿。骨膜下血肿常见于新生儿，发病率约1%，多因仪器助产所致，可自限吸收。帽状腱膜下血肿常见于头颅外伤，任何年龄均可见。颅骨骨折分一般骨折和粉碎性骨折，常可自愈；根据形态分为线性骨折、凹陷性骨折、隆起性骨折、分离性骨折。
　　【影像表现】
　　1. 帽状腱膜下血肿位于枕额肌的帽状腱膜下，在骨膜外面，不受颅缝限制，范围可以很大，能延展至颅骨周围一圈，CT呈高密度影。
　　2. 头颅骨膜下血肿位于颅骨外板和骨膜之间，骨膜掀起，不跨越颅缝，相当于硬膜外血肿发生在颅外，常为单侧、体积小、圆球形或半球形高密度影。
　　3. 线性骨折见锐利、边界清楚的透亮线；凹陷性骨折见粉碎性骨折片向内爆裂；隆起性骨折见隆起、旋转的颅骨片；分离性骨折见扩大的颅缝或软骨联合，常伴有线性骨折。
　　【鉴别诊断】
　　1. 血管压迹 边界清楚，不如骨折锐利或有透亮线影，周围无头皮血肿。
　　图1-1-3颅骨骨折
　　颅后窝骨折累及枕骨右侧（图A白箭头）及右侧颈静脉孔（图A黑箭头）。枕骨骨折累及上矢状窦（图B白箭头），三维重建（VR）图清晰显示枕骨线性骨折（图C黑箭头）。枕骨左侧骨折（图D白箭头），骨折线累及右侧颈动脉管前后壁（图D黑箭头）。右侧顶骨凹陷性骨折（图E白箭头），VR图直观显示凹陷性骨折（图F白箭头）
　　2. 颅缝 在特定的区域（冠状缝、矢状缝、乳突等），宽度≤ 2mm且附近没有线性颅骨骨折，边缘致密，不如骨折清晰。
　　3. 缝间骨 常见，50% 的儿童缝间骨超过1个，发生于典型部位，如人字缝；表面软组织无外伤表现。
　　【重要关注点】
　　1. 颅底骨折（颞骨、斜坡、鼻窦等）时注意骨折线是否累及动脉或静脉通路，斜坡骨折极有可能伴随神经血管损伤，须做计算机体层血管成像（CTA）检查。
　　2. CT多平面薄层重建利于观察复杂颅底骨折，三维表面遮盖重建（SSD）尤其适用于凹陷性骨折、分离性骨折。
　　3. MRI主要用于评估并发症，并非用于急性期检查。
　　二、硬膜外血肿
　　【病例1-1-2】患者，男，64岁，不慎摔倒后出现头痛伴呕吐1天。CT检查如图1-1-4所示。
　　图1-1-4急性硬膜外血肿
　　右侧顶部颅内板下梭形高密度影（图A白箭头），其内低密度“漩涡征”（图A黑箭头），下方层面硬膜外血肿（图B白箭头）内少许积气（图B黑箭头）。骨窗显示下方层面右侧乳突骨折（图C白箭头）
　　【分析思维导图】
　　【扩展病例1-1-3】患者，男，52岁，不慎从2米高处摔下2小时，伤后头痛明显。CT检查如图1-1-5所示。
　　【扩展病例1-1-4】患者，男，54岁，入院前40分钟从3米高坠落。CT检查如图1-1-6所示。
　　【病理生理及临床】
　　硬膜外血肿是颅骨与硬膜间的积血。动脉性硬膜外血肿（90%～95%）最常见于脑膜中动脉附近的骨折；静脉性硬膜外血肿（5%～10%）见于邻近硬膜窦骨折，好发于顶骨及颅前窝、颅中窝。硬膜外血肿1/3～1/2伴有其他损伤：占位效应明显时继发脑疝；对侧硬膜下血肿；脑挫裂伤；颅骨骨折。约50%患者有典型“中间清醒期”，其时间越短，发现和治疗越及时，治疗效果越好。部分宽度＜1cm的硬膜外血肿可采用非手术治疗。颅前窝硬膜外血肿常为静脉性，预后好。
　　【影像表现】
　　1. CT为高密度（CT值60～90Hu）或混杂密度影，双凸形，＞ 95% 为单侧，常位于幕上，除非存在静脉损伤、颅缝分离或骨折，否则不跨颅缝；邻近蛛网膜下腔、脑实质受压或移位，如图1-1-4所示。
　　2. 出现低密度“漩涡征”提示活动性出血或剧烈出血。
　　3. 血肿内空气提示窦或者乳突骨折。
　　4. MRI多为T1WI等信号，T2WI高或低信号不等。
　　图1-1-5急性硬膜外血肿（1）
　　右侧额顶部双凸形高密度影（图A白箭头）伴占位效应，血肿内相对低密度灶（图A黑箭头），提示急性硬膜外血肿急剧膨大。骨窗显示右侧顶骨骨折（图B白箭头）
　　图1-1-6急性硬膜外血肿（2）
　　右侧枕部颅内板下双凸形高密度影（图A白箭头），与矢状窦相邻（图A黑细箭头）。骨窗显示矢状缝增宽（图B黑箭头），累及上矢状窦，提示该硬膜外血肿可能为静脉性；同时可见蛛网膜下腔出血（图A黑粗箭头）及帽状腱膜下血肿（图B白箭头）
　　【鉴别诊断】
　　1. 急性硬膜下血肿 颅内脑外新月形高密度或高低混杂密度影。可跨越颅缝，但受限于硬脑膜附着处，如大脑镰、小脑幕。
　　2. 肿瘤 与脑膜瘤、骨肿瘤的软组织部分（骨膜下）、源于硬脑膜的肿瘤相鉴别，肿瘤增强有不同程度强化。
　　3. 硬膜外积脓 形态与硬膜外血肿相同；常继发于骨髓炎，合并脑炎和（或）脑水肿。CT为低密度，MRI为T1WI低信号、T2WI高信号，DWI弥散受限；增强脓肿周边强化。
　　【重要关注点】
　　颅顶硬膜外血肿容易被忽视，可通过冠状位重建评估。
　　【给临床医生的建议】
　　1. 10%～25% 患者在第一个36小时内会出现血肿扩大，故需在此期间复查CT监测血肿变化情况。
　　2. 表现为混杂密度的急性硬膜外血肿需要更早、更积极的治疗。
　　三、硬膜下血肿
　　【病例1-1-3】患者，女，71岁，跌倒致头部疼痛2小时，伴右耳流血。CT检查如图1-1-7所示。
　　图1-1-7急性硬膜下血肿
　　左侧额颞部颅内板下弧形高密度影（图A白箭头），右侧枕部头皮血肿（图A白粗箭头）。
　　右侧颞骨骨折累及乳突（图B白箭头）
　　【分析思维导图】
　　思维导图见下页。
　　【扩展病例1-1-5】患者，女，77岁，入院前9小时被机动车撞伤倒地，伤后出现头晕、呕吐。CT检查如图1-1-8所示。
　　【扩展病例1-1-6】患者，男，68岁，头部外伤后头痛1个月，CT检查如图1-1-9A、B所示。患者，男，68岁，突发左侧肢体无力半个月，CT检查如图1-1-9C所示。