第一部分 糖尿病
1.1 糖尿病前期
病例1 发现血糖升高1年余
患者，女，31岁。发现血糖升高1年余。患者自诉妊娠期间出现血糖升高（具体不详），经系统治疗后血糖控制平稳。2个月前复查，空腹血糖（FPG）为6.8mmol/L，餐后血糖（PBG）为10.2mmol/L，考虑“糖耐量异常”。目前已停止哺乳，现为求进一步诊治，遂至门诊就诊。刻下症：困倦，腹胀，恶热，咽痛，大便偏干，善太息，时有乳房胀痛，纳眠尚可，小便调，舌红，苔黄腻，脉沉。
西医诊断为糖耐量异常；中医诊断为脾瘅，辨证为气血不足、湿热内蕴证，治以补益气血、清利湿热。处方：炙黄芪60g，川芎30g，北豆根9g，桔梗10g，柴胡10g，枳实10g，炒白芍30g，薤白30g，黄连10g，陈皮10g，法半夏9g，茯苓30g，太子参30g，麦冬30g，五味子6g，厚朴30g，橘核30g，青皮20g，橘络10g，延胡索30g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分温再服。患者因就诊不便，自行抄方服药。
患者服上方2个月后二诊，FPG为6.5mmol/L，PBG为9.7mmol/L，恶热，自汗，大便黏，咽痒，目热模糊，困倦减轻，腹胀、乳房胀痛、善太息好转，舌脉同前。处方：生黄芪30g，川芎30g，炒白术15g，防风10g，牡丹皮20g，地骨皮30g，炒栀子10g，生地黄30g，北豆根9g，夏枯草15g，知母10g，牛膝30g，炒薏苡仁30g，车前子30g（包煎），枸杞子10g，菊花10g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分温再服。
患者服上方1个月后三诊，FPG为6.0mmol/L，PBG为8.2mmol/L，晨起肢体酸麻，左肩臂疼痛，恶热减轻，大便质稀，1日2～3次，目热模糊减轻，舌脉同前。处方：生黄芪30g，川芎30g，柴胡10g，枳实10g，炒白芍30g，黄芩10g，枸杞子10g，菊花10g，牡丹皮20g，地骨皮30g，炒栀子10g，夏枯草15g，知母10g，牛膝30g，炒薏苡仁30g，车前子30g（包煎），鸡血藤30g，秦艽30g，苏木30g，砂仁10g（后下）。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分温再服。
患者服上方2周后四诊，FPG为5.8mmol/L，餐后2h血糖（2hPG）为7.6mmol/L，大便不成形，1日2次，饭后痞满，左肩臂疼痛减轻，善太息，焦虑，晨起肢体酸麻、恶热缓解，舌脉同前。处方：黄芩10g，黄连10g，陈皮10g，法半夏9g，茯苓30g，干姜6g，知母10g，黄柏10g，苍术15g，牛膝30g，炒薏苡仁30g，车前子30g（包煎），山药20g，砂仁10g（后下），鸡血藤30g，苏木30g，郁金10g，延胡索30g，伸筋草30g，厚朴30g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分温再服。
患者服上方14剂后复诊，自觉叹气减少，但偶有不自觉焦虑，继服14剂巩固疗效。后患者未按时复诊，电话随访，自诉无明显不适，血糖控制达标，嘱其规律作息，调畅情志，不适复诊。
按语：糖尿病前期指有血糖升高但未达到糖尿病（diabetes mellitus，DM）诊断标准的糖代谢紊乱期，包括空腹血糖受损和糖耐量受损，两者可单独或同时存在，6.1mmol/L＜FPG＜7.1mmol/L，或7.8mmol/L＜PBG＜11.1mmol/L。糖尿病前期是2型糖尿病（type 2 diabetes，T2DM）发生发展的必经阶段，积极干预对于延缓或预防T2DM的发生、降低心脑血管疾病的发病率具有重要意义。中医方面，根据其临床表现可将糖尿病前期归属中医学“脾瘅”范畴。“脾瘅”首见于《素问？奇病论》，曰：“有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名为脾瘅 此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”可见“脾瘅”的病因主要是饮食不节，过食肥甘厚味，而致中满内热，*终发为消渴。古代医家很早即认识到“脾瘅”为消渴前期，即糖尿病前期。
本案患者妊娠期出现血糖水平升高，提示患者素体元气不足，妊娠期消耗气血养育胎儿，加重元气亏虚，虚气流滞，郁而化毒，发为消渴。生产后调养得当，气血逐渐恢复，血糖水平得以改善。但患者产后元气亏虚，又遇饮食不节、情志不畅、劳逸失常等，有所消耗，然尚未达到消渴的程度，而是出现消渴的早期脾瘅。困倦即为气血不足之象；腹胀，善太息，时有乳房胀痛，提示气滞，虚气流滞，无以推动畅达，不通则痛；怕热、咽痛、大便偏干，是虚气流滞、郁而化火之象；舌红、苔黄腻、脉沉，亦为气血不足、湿热内蕴之象。方选大剂量炙黄芪大补元气，兼有柔润通便之功，加生脉散气阴双补，同时佐以川芎理气活血，防黄芪壅滞，体现了冯兴中教授治疗“脾瘅”注重调补气阴、调畅气血的学术特色。黄芪性温，故佐北豆根清热解毒，防黄芪温燥，同时配合桔梗清热利咽。四逆散疏肝解郁、调畅气机，加薤白温通胸阳、调缓太息，使肝升肺降有序，中焦气机得畅。黄连温胆汤清内热、畅中焦，加厚朴降气消胀，橘核、橘络散结通络，延胡索活血止痛，治疗乳房胀痛，《玉楸药解》曰：“延胡索：味苦、辛，微温，入足厥阴肝经。调经破血，化块消癥，专行滞血，治经瘀腹疼，化积聚癥瘕，理跌扑损伤”，加青皮、陈皮，加强理气散结之功。
二诊时，患者血糖水平有所改善，困倦减轻，腹胀、乳房胀痛、善太息好转，减黄芪用量，大便不干，改用生黄芪；去四逆散、薤白、厚朴等理气之品，以及青皮、橘核、橘络、延胡索等散结止痛之药；患者恶热明显，提示内热较重；大便黏、目热模糊，是湿热之象，用炒栀子、牡丹皮、地骨皮、生地黄、知母清热，炒薏苡仁、牛膝、车前子利湿。加枸杞子、菊花、夏枯草养肝阴、清肝热，治疗视物模糊；加炒白术、防风成玉屏风散，固卫气，治疗自汗。
三诊时，患者血糖水平改善，症状减轻。大便稀，加砂仁化湿。患者晨起肢体酸麻，左肩臂疼痛，考虑气滞血瘀、风湿痹阻，加鸡血藤养血通络，秦艽祛风湿通经，苏木活血止痛。
四诊时，患者血糖水平基本平稳。大便仍不成形，说明湿气较重，加山药补脾，苍术燥湿，炒薏苡仁利湿，合茯苓、砂仁仿参苓白术散健脾利湿，合四妙丸清湿热。患者饭后痞满，选半夏泻心汤加减，辛开苦降，以消胀。患者仍有肩臂疼痛，加伸筋草疏通经络，延胡索活血止痛。患者情绪焦虑，加郁金疏肝开郁。
患者气血不足，虚气流滞，病理产物留滞诸处，故症状纷杂，但是追根溯源，诸症皆因气虚而起，所以坚持补气血才能逐个缓解。随访该患者血糖水平基本平稳，无明显不适，逐渐减药至停药，血糖水平未见明显反复。
（闫凯）
病例2 间断口干多饮1周，加重3日
患者，男，57岁。间断口干多饮1周，加重3日。患者1周前因工作压力增大，出现口干、口渴、多饮，伴倦怠乏力、消谷善饥，于当地医院查血糖，FPG为6.9mmol/L，PBG为8.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）为6.5%。诊断为“糖耐量异常”，未予以治疗。3日前口干多饮、倦怠、乏力症状较前加重，伴夜尿频多，起夜3～4次，影响睡眠。现为求进一步诊治就诊于门诊。刻下症：口干，口渴，多饮，倦怠乏力，消谷善饥，近1个月体重下降3.5kg，夜尿频多，起夜3～4次，影响睡眠，易醒，醒后难以再入睡，腰酸腿沉，大便偏软，1日1行，舌红苔黄厚腻，脉沉濡数。辅助检查：FPG为6.9mmol/L，HbA1c为6.5%。西医诊断为糖耐量异常；中医诊断为消渴，辨证为脾肾气虚、湿热内蕴证，治法为补益脾肾、清热祛湿。处方：生黄芪30g，炒白术10g，炒山药20g，葛根30g，知母10g，炒苍术15g，黄柏10g，怀牛膝30g，炒薏苡仁30g，车前子30g（包煎），芡实20g，金樱子20g，荔枝核30g，乌药20g，远志10g，首乌藤30g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分温再服。
患者服上方7日后二诊，自述口干、多饮较前好转，起夜次数减少，现起夜1～2次，睡眠较前稍有好转，但睡而不实，大便仍偏软，1日1行，舌红苔黄厚腻，苔腻较前减轻，脉沉濡数。复查血糖，FPG为5.8mmol/L，PBG为7.6mmol/L。处方：上方加益智仁15g，合欢皮30g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分温再服。
患者服上方7剂后复诊，自觉睡眠改善，诸症缓解。继服7剂巩固疗效，嘱保持心情舒畅，清淡饮食，规律作息，适度活动，不适复诊。
按语：糖耐量异常是血糖指标高于正常水平但低于糖尿病阈值的状态，是糖尿病的高风险因素，每年有5%～10%的糖尿病前期患者进展为糖尿病。目前西医主要是通过生活方式干预、药物疗法或减重手术等手段使血糖水平恢复正常，预防或延缓糖尿病前期的发展，但干预效果并不十分理想。研究表明，中医药对于糖尿病前期的防治效果独具优势。倪青团队提出肥胖型糖尿病前期可辨证为脾胃壅滞证、湿热蕴结证或脾虚痰湿证，非肥胖型糖尿病前期可辨证为肝郁气滞证或气阴两虚证。但对于本病的临床治疗，诸多医家意见不一。
本案患者因工作压力骤然增大而起病，发病前伴有紧张、焦虑等不良情绪。情志的刺激导致肝失疏泄，肝气郁滞，气郁化火，火性上炎，木火刑金，灼伤肺脏，肺津受损，津不上承于口而直趋下行，出现口干口渴、小便频数；肝郁化火，木郁克土，影响中焦脾胃的功能，肝火犯胃，胃火亢盛，则口渴、消谷易饥；邪火扰动心神，神不安而不寐，则寐差易醒、醒后难以再入睡；壮火食气，热伤气阴，出现倦怠乏力；脾气亏虚，运化失司，水湿停留，出现大便偏稀；肾气亏损，固摄失职，出现夜尿频多、腰酸腿沉。本病总属本虚标实之证，本虚以气虚为主，脏腑虚弱*关乎脾肾，标实以气滞、热邪、湿邪为主，结合舌红、苔黄腻、脉沉濡数，辨证为脾肾气虚、湿热内蕴证，施以补益脾肾、清热祛湿之法，方用玉液汤、四妙丸合水陆二仙汤加减。
方中生黄芪用量较重为君，取其补脾固肾、益气生津之功，一则益气健脾，助脾升清，散精达肺，输布津液以止渴；二则肾气固，封藏精微以锁尿；三则顾护正气，补气通滞，气为一身之根本，百病皆生于气，所谓“正气存内，邪不可干”。炒白术、炒山药合用为臣，助黄芪健脾补虚；炒白术健脾益气、燥湿利水，被前人誉为“脾脏补气健脾第一要药”；炒山药甘平，既补脾肺肾之气，又补脾肺肾之阴，对于气虚较轻的消渴患者，与黄芪、葛根、知母等补气养阴生津之品配伍恰到好处。葛根甘凉，既能清热生津止渴，又能鼓舞脾胃清阳之气上升；知母味苦、甘而性寒，质润，既可清热泻火，又能滋阴润燥、生津止渴，与黄芪、山药、葛根配伍，取玉液汤益气生津、固肾止渴之功；炒苍术苦温燥湿以祛湿浊，辛香健脾以和脾胃；黄柏苦寒，清热燥湿；怀牛膝补肝肾，强筋骨，引血下行；炒薏苡仁甘淡凉，清热健脾、利水渗湿；车前子甘寒渗湿，利尿通淋。诸药相佐，取四妙丸清热利湿、舒筋壮骨之意，善治湿热下注所致下肢沉重乏力。臣以金樱子味酸而涩，功专固敛，固精缩尿；芡实甘涩收敛，善益肾固精，两者相须为用，取自水陆二仙丹益肾固精缩尿之意，主治肾虚不固之腰膝酸软、尿频遗尿。佐以荔枝核，性味甘、温，归肝、肾经，具有疏肝理气、行气散结、和胃之功；乌药辛散温通，入肾、膀胱经，温肾散寒、缩尿止遗；两者与水陆二仙丹配伍使用，可加强温肾缩尿之功；远志性味苦、辛、温，性善宣泄通达，既能开心气而宁心安神，又能通肾气而强志不忘，为交通心肾、安定神志、益智强识之佳品；首乌藤性味甘、平，归心、肝经，可补养阴血、养心安神。
二诊时，患者血糖指标基本恢复正常，诸症皆减，但遗留睡眠不实之症，因此在首诊方的基础上加用合欢皮解郁安神，益智仁暖肾温脾、固精锁尿。后电话随访，患者自诉睡眠不实、夜尿频多症状明显改善，生活质量得到提高。诸药配伍严谨，清补兼施，标本兼顾，效如桴鼓。
（谭丽）
1.2 糖尿病无并发症
病例1 间断口干多饮，伴消瘦2年余，加重3个月
患者，女，40岁。间断口干多饮，伴消瘦2年余，加重3个月。患者2年前无明显诱因出现口干多饮、体重进行性下降，遂就诊于医院，行糖耐量试验后诊断为“T2DM”，予以口服盐酸
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