第一章口腔上皮性肿瘤和瘤样病变
　　第一节 口腔的解剖和组织学
　　口腔由硬腭后缘、咽前柱及舌人字形界沟三者共同形成。其以咽门为界，前方为口腔，后方为口咽部。口腔以唇部为前界，腭部为上界，舌下区为下界，通过由腭舌弓、腭垂和舌根共同构成的咽口达口咽部。口腔的解剖学分区包括口腔前庭和固有口腔，口腔前庭位于牙列的唇颊侧，固有口腔位于牙列的舌侧部。
　　口腔黏膜覆盖在口腔表面，前接唇部皮肤，后接咽部黏膜。口腔黏膜的结构类似于皮肤结构，与皮肤的不同点在于口腔黏膜上皮中无透明层，也没有皮肤附属器结构。颊黏膜上皮下含有数量不等的异位皮脂腺，另外，涎腺（唾液腺）的导管开口于口腔黏膜表面，分泌的唾液使口腔黏膜保持湿润。
　　口腔黏膜包括上皮和固有层，上皮类似于皮肤的表皮，固有层类似于皮肤的真皮。口腔黏膜根据所处部位和功能不同分为三类：
　　（1）咀嚼黏膜：包括牙龈和硬腭黏膜，咀嚼黏膜与其深部组织紧密连接，不能移动，在咀嚼时承受压力且耐摩擦。组织学特点为上皮有角化层，棘层可见明显的细胞间桥，固有层厚，形成多且长的乳头，与上皮构成较好的机械附着，粗大的胶原纤维束紧密排列，同时固有层深部或在骨膜上直接附着形成黏骨膜，或通过黏膜下层与骨膜相连（图1-1A、B）。
　　（2）被覆黏膜：包括唇、颊、舌腹、口底和软腭黏膜，主要起衬覆作用，呈粉红色，表面平坦，富有弹性，有一定的活动度。组织学特点为非角化鳞状上皮，上皮和结缔组织交界处较平坦，形成短且粗的乳头，固有层含胶原纤维、网状纤维和弹力纤维，其中胶原纤维束不粗大。黏膜下层为疏松结缔组织（图1-1C～G）。
　　A、B.牙龈咀嚼黏膜，角化复层鳞状上皮，固有层乳头较长，网状层胶原纤维束密集排列；C.唇黏膜，非角化复层鳞状上皮，固有层乳头短，胶原纤维纤细，疏松排列；D.唇皮肤，薄层非角化鳞状上皮，真皮和皮下组织见皮肤附属器；E.软腭黏膜，非角化复层鳞状上皮，固有层乳头短且粗，血管较多；F.舌腹黏膜，非角化复层鳞状上皮，固有层乳头较多；G.口底黏膜，固有层乳头多且短，黏膜下层见脂肪组织；H.舌背黏膜，复层鳞状上皮，黏膜表面有许多舌乳头，固有层胶原纤维和弹力纤维丰富
　　（3）特殊黏膜：即舌背黏膜，在功能上具有咀嚼功能，同时具有一定的活动度。舌背黏膜呈粉红色，表面有较多舌乳头，黏膜上皮内分布有味蕾（主要在轮廓乳头靠深沟的侧壁上皮），能感受味觉，为味觉感受器（图1-1H）。
　　第二节 口腔上皮良性肿瘤和瘤样病变
　　一、鳞状细胞乳头状瘤
　　鳞状细胞乳头状瘤（squamous cell papilloma）是一种黏膜复层鳞状上皮局灶性增生呈乳头状的良性肿瘤。部分乳头状瘤与人乳头状瘤病毒（human pa pillomavirus，HPV）感染有关，尤其是HPV6型和11型，其他因素可能与创伤有关。
　　1.临床表现
　　（1）鳞状细胞乳头状瘤为口腔黏膜最常见的良性肿瘤，任何年龄均可发生，成人最多见，没有性别倾向。
　　（2）口腔任何部位均可发病，最多见于腭部、舌、牙龈黏膜。
　　（3）单发，病变高出黏膜表面，呈外生性生长，呈疣状或菜花状突起，突起或尖或钝，表面呈白色、粉红色或者正常黏膜颜色，颜色与病变的角化程度有关，质软，边缘整齐，边界清楚，大小不定。
　　2.病理特征
　　（1）增生的复层鳞状上皮呈外生性生长，似手指状突起，突起中心为纤维血管的结缔组织（图1-2A、B）。
　　（2）上皮表层角化，通常为不全角化或正角化；也可能无角化（图1-2C、D）。
　　（3）分化成熟的鳞状上皮增生，基底细胞增生活跃，可见核分裂象（图1-2E～H）。棘层增生，其内有时可见挖空细胞。
　　A、B.唇乳头状瘤，角化的鳞状上皮呈手指状突起；C、D.口咽乳头状瘤，无角化的鳞状上皮呈外生性生长；E～H.软腭乳头状瘤，角化的鳞状上皮增生，呈手指状突起，棘层增生，基底细胞增生活跃，可见较多核分裂象
　　（4）如若有创伤，结缔组织轴心及病损基底部可伴有炎症改变。
　　3.鉴别诊断 组织学上鳞状细胞乳头状瘤需要和寻常疣、尖锐湿疣、疣状黄瘤、乳头状增生、纤维上皮性息肉（纤维瘤）等病变进行鉴别。
　　（1）寻常疣：有宽和扁平的基底，颗粒层明显，广泛的过度角化，棘层常见大量的挖空细胞。
　　（2）尖锐湿疣：复层鳞状上皮增生呈短而钝的叶状，上皮钉突短且不向内弯曲，挖空细胞更常见。
　　（3）疣状黄瘤：复层鳞状上皮呈乳头状增生，特征性病变为真皮乳头层内见大量泡沫细胞聚集。
　　（4）乳头状增生：常见于戴义齿的患者腭部。黏膜上皮呈乳头状增生，乳头轴心可以是疏松结缔组织，或者是致密结缔组织，常见较多淋巴细胞、浆细胞浸润。
　　（5）纤维上皮性息肉（纤维瘤）：病变由致密、相对无血管和少细胞的纤维组织构成，表面覆盖复层鳞状上皮。
　　4.治疗与预后 口腔鳞状细胞乳头状瘤可采取激光或手术治疗，一般采取手术切除，预后好。
　　二、角化棘皮瘤
　　角化棘皮瘤（keratoacanthoma）是一种来源于毛囊上皮的良性肿瘤。
　　1.临床表现
　　（1）男性较为多见，50～70岁高发。
　　（2）发生于暴露在日光下的有毛发的皮肤。
　　（3）病变表现为坚硬的圆顶样结节，微红，中央见角质栓塞。病变初始生长迅速，但具有自限性。
　　2.病理特征
　　（1）病变表面呈疣状，向下形成角化裂隙，上皮钉突可见角化珠形成（图1-3A）。
　　（2）细胞异型性不明显，核分裂象罕见（图1-3B、C）。
　　（3）黏膜固有层见慢性炎症细胞浸润（图1-3D）。
　　3.鉴别诊断 与高分化鳞状细胞癌较难鉴别，目前没有较特异的区分标准。组织学表现见细胞明显多形性，有较多核分裂象，则倾向于高分化鳞状细胞癌。
　　4.治疗与预后 手术切除，预后好，极少复发。
　　三、口腔白斑
　　口腔白斑（oral leukoplakia）是一种常见的发生在口腔黏膜表面的白色斑块，且不能在临床或病理上诊断为其他疾病。白斑是临床名词，属于口腔黏膜最常见的潜在恶性病变。
　　1.病因 白斑的发生与局部的长期刺激有关。吸烟是白斑发生最常见的原因，其他发病因素如饮烈性酒、进食刺激性食物、感染、日晒等。
　　2.临床表现
　　（1）口腔各部位黏膜均可发生，最常见的部位是颊和舌黏膜，少见部位为唇红、硬腭和口底。由于舌部活动频繁及局部牙源性刺激，舌部白斑的癌变率相对最高，特别是舌侧缘（包括舌腹和舌缘）。
　　（2）男性较为多发，50岁以上好发。
　　（3）白斑肉眼为灰白色斑块，与周围黏膜边界清楚，斑块与黏膜平齐，也可略高出黏膜。
　　口腔白斑按临床表现分为两类：①均质型白斑，表现为白色斑块均匀，表面较平坦，与周围黏膜平齐或略高出黏膜面。②非均质型白斑，表现为白色斑块表面不平坦，可夹杂有疣状突起、糜烂或溃疡，或结节状、红斑样等成分，高出黏膜面。其中表面呈疣状突起者称为疣状白斑。非均质型白斑较均质型白斑癌变率高，须临床密切随诊。
　　3.病理特征
　　（1）表面上皮角化过度：表现为过度正角化或过度不全角化，也可以两者同时出现。上皮增生可以为单纯性上皮增生或为异型增生。
　　（2）单纯性上皮增生：上皮全层细胞形态无异型性，形态学表现为上皮过度正角化，可见明显的颗粒层，棘层增生，基底层细胞排列整齐且基底膜清晰可见，上皮钉突增生，伸长、变宽。黏膜固有层及黏膜下层可见数量不等的慢性炎症细胞浸润（图1-4A～F）。
　　（3）疣状白斑：形态学表现为表面上皮高低不平，呈乳头状或疣状突起，表层过度正角化，可见明显的颗粒层，棘层增生，上皮钉突宽且钝圆。
　　（4）白斑伴上皮异型增生：异型增生是指上皮细胞增生出现非典型性，表现为细胞不同程度地出现正常细胞分化成熟能力和分层现象的紊乱。异型增生通常从基底层细胞开始，逐渐向上波及整个上皮层，一般分为轻度、中度和重度三级。随着病变程度的增加，其恶变潜能也增高。上皮重度异型增生和原位癌的形态学表现为上皮层内异型细胞累及上皮层下部2/3以上或上皮全层，细胞异型性明显，但基底膜完整，未向上皮下结缔组织浸润。
　　（5）异型增生细胞突破基底膜向间质浸润即浸润性鳞状细胞癌，异型增生常与浸润癌同时存在。
　　（6）非均质型白斑发展为鳞状细胞癌的危险性高，其形态学表现常和上皮异型增生、原位癌及鳞状细胞癌相伴随（图1-4G、H）。
　　4.鉴别诊断 应从临床排除其他原因所致的黏膜白色病损，病理要排除其他病变所致的黏膜上皮增生及过度角化。
　　（1）白色水肿：主要发生在颊黏膜，呈乳白色，双侧对称分布。镜下表现为上皮变厚，棘层细胞大，细胞内水肿，细胞质透明，细胞核固缩或消失。