第一章头部疾病
第一节寰枢关节半脱位源性眩晕
患者 男,43岁。主诉头昏、颈部不适38年。病史5岁时从行驶中的拖拉机上跌落,致颈部疼痛、头晕。休息后症状减轻,表现为头昏、颈部不适,时有眩晕、胸闷、心悸、情绪不稳、焦虑烦躁等症状,数次求医未能明确诊断。2019年3月做X线检查,诊断为“寰枢关节半脱位”,多方求治(具体不详)无效,网上查阅视频资料来诊。
症状颈部不适、右旋不利、头昏、记忆力减退,时有眩晕、胸闷、心悸、耳鸣、情绪不稳、焦虑烦躁,偶有恶心欲呕、睡眠欠佳。
体征项部僵硬,左侧头后大直肌、头下斜肌紧张,压痛(+),头右旋受限,用力旋转引发眩晕,肱二头肌反射、肱三头肌反射及桡骨膜反射正常,霍夫曼征(-)。
影像自带X线片(图1-1)示颈椎退行性变,寰齿间隙不等宽,寰枢外侧关节不对称,枢椎棘突偏左。
诊断寰枢关节半脱位(逆时针旋转)。治疗松解头后大直肌、头下斜肌,定向仰正法复位寰枢关节。结果即刻颈部舒适,右旋无受限,眼睛明亮,视物清晰,头昏明显减轻。2日后于深圳市某医院复诊,诸症基本消失,颈部旋转自如。复查后X线片(图1-2)示寰齿间隙等宽,寰枢外侧关节对称,枢椎棘突居中。
讨论患者来自广西地区,头昏38年,多方求医未果,为自救走上学医之路,成为一名医务工作者,仍不能诊明自身之疾。2019年因颈部不适拍片,意外明确“寰枢关节半脱位”诊断,知其为头昏等诸症之源。多次牵引治疗无效,惧怕创伤及术后旋转受限未接受手术治疗,为求手法复位治疗前来我处就诊。
患者诸症为成人寰枢关节半脱位常见症状,寰枢关节半脱位(逆时针旋转)则颈部不适、右旋不利。寰枢关节半脱位牵张或挤压刺激椎动脉或交感神经,继发头晕、胸闷、心悸、耳鸣、情绪不稳、焦虑烦躁、恶心欲呕、睡眠欠佳等症。
左侧头后大直肌、头下斜肌压痛(+),右旋受限,用力旋转引发眩晕,考虑“寰枢关节半脱位”,自带X线片见寰齿间隙不等宽,寰枢外侧关节不对称,寰椎侧块等大,枢椎棘突偏左,证实“寰枢关节半脱位”诊断,分型为“逆时针旋转”。
患者病程较长,头后大直肌、头下斜肌及相应筋膜挛缩,故先松解枕下肌肉及筋膜,而后予以定向仰正法复位寰枢关节,恢复枕寰枢正常解剖位置,解除对椎动脉及交感神经的牵张或卡压刺激,由此引发的诸症得解。
按语 陈旧性寰枢关节半脱位复位并非易事,一般需要多次理筋松解方可正骨,正骨后多不稳定,需要反复调理才能稳定,此案一次复位成功,诸症消失,至今未见反复,确实有些出乎意料。
相关解剖枕下肌又名椎枕肌,包括4对连接于第1、2颈椎与枕骨之间的短肌,即头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌、头下斜肌。头后大直肌呈三角形,起自枢椎棘突,止于下项线外侧部,单侧收缩头向同侧旋转,双侧同时收缩头向后仰。头下斜肌起自枢椎棘突,斜向外上止于寰枢横突,一侧收缩使头转向同侧并侧屈,两侧收缩使头后仰。
整理:张成
第二节交感神经源性眩晕
患者 主诉病史女,53岁。眩晕、恶心2天。5年前因“颈源性眩晕”曾住院治疗,痊愈出院。2日前因劳累眩晕复发,自觉天旋地转,视物晃动,不能睁眼,恶心。遂到吉林大学第二医院急诊,查脑MRI未见异常,诊断为“颈源性眩晕”,予以口服盐酸氟桂利嗪未效,为求中医治疗来诊。双目紧闭,家人扶入诊室。
症状 眩晕,恶心,视物晃动,睁眼及活动加重。体征颈枕交界处肌肉紧张,压痛(+)。C2~3右侧横突前方触及纵行条索,压痛(+),诱发眩晕、恶心加重。项韧带紧张,压痛(+)。
诊断 颈源性眩晕。
治疗 手法松解颈枕部肌肉、头颈长肌及右侧颈上交感神经节周围软组织,针刀松解枕后隆突下缘。
结果 眩晕、恶心消失,能够睁眼视物,视物清晰无晃动,走路无须帮助。
讨论 颈源性眩晕多与颈椎病变引起椎动脉供血不足有关。此患C2~3右侧横突前方触及纵行条索,压之疼痛,且能引发眩晕、恶心加重,考虑眩晕与条索相关。根据条索所在解剖位置,考虑为交感神经链之“颈上交感神经节”所在。颈椎病变牵张、挤压或炎性刺激颈上交感神经节,引起相应临床症状。
手法松解头长肌、颈长肌及颈上交感神经节附近软组织,可解除其对颈上交感神经节的压迫及牵张刺激,松解后局部血液循环加快,促进炎性吸收,减轻对颈上交感神经节的炎性刺激,眩晕等症状得以缓解,此为去其标。项韧带及颈枕部肌肉紧张,造成颈部筋骨失衡,治疗时予以松解,恢复其筋骨平衡状态,此为去其本。项韧带坚韧、弹性差,手法松解困难,故以针刀松解,事半功倍。
按语此案没有相关影像学检查,也未进行旋颈试验等相关体格检查证实眩晕与颈椎有关。患者素有“颈源性眩晕”病史;外院确诊为“颈源性眩晕”;眩晕恶心症状较重,检查会加重病情;按压C2~3横突前方条索眩晕、恶心加重;以上所有诊断依据,均不能作为违反医疗常规之借口,因为一旦发生医疗事故,任何一条都不能用来免责。
相关解剖颈部交感神经节包括上、中、下三对。上4对交感神经合成颈上神经节,第5、6交感神经合成颈中神经节,第7、8交感神经合成颈下神经节。颈上神经节*大,位于第2、3颈椎横突的前方,有下述分支:
(1)灰交通支,分支支配颈部皮肤的血管、立毛肌、汗腺。
(2)颈内动脉神经,形成颈内动脉丛,随颈内动脉入颅,在海绵窦内移行为海绵丛。其中海绵丛还分成下列分支:①交通支,入眶后至动眼神经、滑车神经、眼神经;②睫状神经节交感根,随睫状神经至眼球内,分布于瞳孔开大肌;③脑垂体支,至脑垂体;④终末支,随颈内动脉的分支形成大脑前动脉丛、中动脉丛、眼动脉丛。
(3)颈外动脉神经,缠绕颈外动脉及其分支周围,形成相应的神经丛。
(4)颈内静脉神经,随颈内静脉连于舌咽神经和迷走神经。
(5)咽支,与迷走神经和舌咽神经的咽支合成咽丛,有交通支和喉上神经相连。
(6)心上神经,循颈动脉鞘下降到胸腔,右侧的经锁骨下动脉至心深丛,左侧的经主动脉弓入心浅丛。
整理:丁方平
第三节项韧带源性眩晕
患者 男,49岁。主诉头晕、颈部不适5年余。病史5年前醉酒之后出现颈部不适,伴头晕、头痛,曾到多个科室就诊,排除颅脑疾病,诊断为“颈椎病”。治疗(具体不详)无效,经人推荐前来就诊。症状头晕,低头加重,双侧太阳穴隐痛,颈部不适,偶有恶心欲呕,睡眠欠佳。查体项部筋膜钝厚、肌肉紧张。颈椎前屈项韧带高度紧张,如索桥架于枕后隆突与大椎之间,明显高于两侧肌肉,限制颈椎进一步屈曲,同时头晕加剧。转头头晕加重。颈椎后伸、侧屈、旋转头晕无变化。影像颈椎X线片(图1-3)示寰齿间隙不等宽,寰枢外侧关节不对称,枢椎棘突偏右。诊断颈源性眩晕;寰枢关节紊乱;项韧带挛缩。治疗按揉法松解颈部肌肉,弹拨法松解项韧带。结果头晕、颈部不适、太阳穴隐痛消失,眼睛明亮,视物较前清晰,低头无头晕。回访10日后回访,如常人。
讨论患者颈部不适伴头晕,低头加重,诊为“颈源性眩晕”;X线片示寰齿间隙不等宽,寰枢外侧关节不对称,枢椎棘突偏右,诊为“寰枢关节紊乱”;颈椎前屈项韧带高度紧张,如索桥架于枕后隆突与大椎之间,明显高于两侧肌肉,限制颈椎进一步屈曲,诊断为“项韧带挛缩”。
正常颈椎弯向后方、突向前方。如果把颈椎比作弓,项韧带就是弦。项韧带挛缩不能延展,颈椎前屈受限。患者前屈受限、前屈头晕加重同时出现,考虑头晕与项韧带挛缩相关。松解颈部肌肉及项韧带后头晕消失,证实此推断的正确性。
项韧带挛缩是如何引发眩晕的呢?显然项韧带本身不能直接引发头晕,寰枢关节紊乱却可以。由于项韧带挛缩,颈椎之间的椎间盘及关节内压力增加,关节间隙变窄,关节灵活性下降。转头时下颈段旋转功能由寰枢关节代偿,引起寰枢关节超范围活动而发生紊乱,进而牵张或挤压椎动脉,引起椎基底动脉供血不足而发生头晕。
治疗时松解颈部肌肉及项韧带,颈椎间盘及关节内压力减小,关节灵活性增大,恢复原有的旋转功能,寰枢关节无须代偿下颈段旋转功能而超范围活动,不再牵张或挤压刺激椎动脉,椎基底动脉供血恢复正常,头晕等症状得以解除。
相关解剖寰枢关节:寰椎和枢椎通过互相联系的关节连接在一起,包括一个车轴关节和两个对称的侧方关节。一个车轴关节:即寰枢正中关节,其中齿突作为旋转轴;两个对称的侧方关节,即由枢椎侧块下关节面和枢椎上关节面构成的寰枢外侧关节。此关节易发生旋转错位,常见临床表现为颈椎左右旋转不对称。
椎动脉走行:椎动脉一共分为四段;椎动脉由锁骨下动脉分出,通常会在C7椎体前,进入颈六横突孔,此为颈段。椎动脉从颈六的横突孔继续向上,穿过各个横突孔,一直进入寰椎的横突孔为椎骨段;椎动脉从寰椎的横突孔穿出后,会经过三个直角弯:椎动脉从寰椎的横突孔穿出后,从寰椎的侧块后面,绕过寰椎上的椎动脉沟,此为第一个直角弯;然后转向前方,穿入寰枕后膜,此为第二个直角弯;椎动脉继续转向上进入枕骨大孔,此为第三个直角弯,此为椎动脉的枕段。*后,椎动脉从枕骨大孔进入颅内,为椎动脉的颅内段。因为寰椎横径较大,寰枢关节旋转错位时,寰椎两侧横突孔分别向前后牵张椎动脉,引发椎动脉痉挛而致椎基底动脉供血不足。
整理:周钰健
第四节网球源性眩晕
患者 女,34岁。
主诉 眩晕1个月余。
病史1个月前打网球出现眩晕,休息减轻,打网球后加重,未经治疗,为求中医诊治来诊。
症状 眩晕,枕部不适。
体征 项僵,右侧风池穴饱满,压痛(+)。
影像颈椎X线片(图1-4)示颈椎生理曲度变直,寰椎侧块等大,枢椎棘突偏左。
诊断 寰枢关节半脱位(逆时针旋转)。
治疗 手法松解颈部肌肉,以枕下肌为主;定向仰正法复位寰枢关节;三向牵伸法增加下颈段灵活性;加强胸椎灵活性训练。
结果 一次而愈。
讨论 患者颈部细长,颈椎稳定性相对较差,由于长期伏案工作,后群肌肉过度牵张被拉长,前群肌肉相对短缩,生理曲度变直,下颈段灵活性下降。患者圆肩驼背,胸椎灵活性不足。打网球向右侧转身击球时,头带动颈椎向左侧旋转,因胸椎及下颈段灵活性不足,旋转范围减小,上颈段超范围旋转代偿,致寰椎围绕枢椎超范围旋转而损伤头后大直肌和(或)头下斜肌,损伤的肌肉产生痉挛性保护,将寰椎固定于逆时针旋转位。患者为保证视线朝向正前方,头部依次带动寰椎、枢椎顺时针旋转,当头及寰椎回到原位时,枢椎已离开中立位顺时针旋转位,故棘突偏左。故开口位片见寰椎侧块等大,枢椎棘突偏左。
本案以眩晕为主症,系寰枢关节半脱位牵拉或压迫椎动脉引起椎基底动脉供血不足所致,治疗时复位寰枢关节半脱位便可消除症状。但寰枢关节半脱位的发生与下颈段及胸椎旋转不足相关,若不通过三向牵伸法增加下颈段灵活性、加强胸椎灵活性训练,再打网球或做颈椎过度左旋动作时,寰枢关节极易再次脱位,故本着治病求本、治病求因的原则,对寰枢
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