第一部分流行病学
第1章一般人群和全球心血管风险预测
DonaldM.Lloyd-Jones
体循环动脉高血压是体循环血压持续性、非生理性升高的状况，它通常被定义为静息收缩压（SBP)≥140mmHg，舒张压（DBP)≥90mmHg，或正在接受有降压指征的治疗。高血压困扰着全世界相当一部分成年人和越来越多的儿童，很多遗传、环境和行为因素影响高血压的发展。反过来，高血压已被认定是导致心脏病、周围血管疾病和卒中等心血管疾病（CVD)，以及肾脏疾病的主要危险因素之一。了解高血压的基本流行病学，对于有效预防、检测、治疗和控制这种常见疾病的公共卫生和临床工作至关重要。
一、流行病学与危险因素
如果符合下列标准，被拟议的危险因素和疾病之间的流行病学联系很可能是因果关系：①暴露于拟议的危险因素之前出现疾病；②暴露与疾病发病率之间存在很强的相关性；③关联呈剂量依赖性；④暴露在各种人群预测疾病的发生中呈现一致性；⑤这种关联独立于其他危险因素；⑥这种关联在生物学和病理学上都是可信的，并且得到了动物实验和临床研究的支持。此外，更确切地支持拟议的危险因素和疾病之间的因果关系可能来自于临床试验，在这些试验中，改变或消除危险因素(通过行为或治疗手段）的干预与疾病发病率的降低有关。如后文所述，高血压符合所有这些标准，并且成为重要干预目标，旨在减少心血管疾病和肾脏疾病人群和个体负担。
二、患病率和长期趋势
来自美国国家健康与营养调查（NHANES)的数据表明，2011—2014年，美国18岁及以上的成年人中高血压患病率是29%，或者说3个成年人中接近一个患有高血压，其中30%的男性和28.1%的女性受到影响。在整体人口的背景下，约有8000万美国成年人患有高血压。尽管我们对高血压的危险因素、发病机制和后遗症的认识有了重大进展，并且在过去50年中进行了多次试验，表明抗高血压治疗的益处，但高血压仍然是一个重大的公共卫生问题。尽管在过去的40年里，美国人群的血压水平和高血压患病率有了稳定和显著的下降，但最近的数据表明，在这些有利的趋势中出现了一个平台期。从20世纪70年代末到20世纪90年代中期，美国的高血压患病率从约32%下降到25%。然而，最近的调查数据表明，1988—1994年和1999一2002年，美国高血压患病率有所上升。1999—2014年患病率似乎是稳定的，但仍然在约29%。由于当前的肥胖流行和人口老龄化，很有可能在未来几十年内高血压的发病率大幅增加。
哈夫曼等研究了1991—2008年美国收缩压（SBP)水平的趋势。他们观察到，在这段时间里，美国成年人收缩压水平下降。然而，按年龄组分层时，男女之间存在显著差异。在整体人群中，SBP仅在60岁以上人群中显著下降，从平均139mmHg降至133mmHg，而在中青年人群中，SBP水平基本不变。在未治疗的个体中，模式相似，1991—2008年，60岁以上未治疗男性的平均SBP下降了11mmHg，女性的平均SBP下降了6mmHg，而年轻个体的平均SBP稳定。在接受治疗的个体中，从1991—2008年，所有年龄组男性和女性的平均收缩压水平都有所下降。
非裔美国人，特别是非裔美国女性的高血压患病率是世界上最高的。目前，据估计，有41.2%的非西班牙裔（非裔）美国成年人患有高血压（包括40.8%的男性和41.5%的女性），相比之下，有28%的非拉美裔白种人、24.9%的非拉美裔亚洲人和25.9%的拉美裔美国人患有高血压。亚裔美国人和大多数其他种族人的血压水平和高血压患病率与白种人相似。从20世纪90年代至今，所有种族高血压的患病率趋势都是相似的。男女之间的患病率相似，但随着年龄的增长，高血压患病率急剧上升，18～39岁、40～59岁和彡60岁的人群高血压患病率分别从7.3%增至32.2%至64.9%。
在过去的20年间，人们对高血压的知晓、治疗和控制都有了实质性的改善，但是知晓自己患有高血压、接受治疗或治疗后血压得到控制的高血压患者人数仍然远远低于理想水平（表1.1)。NHANES2011—2012年的数据显示，82.7%的高血压患者知晓自己血压升高，75.6%的患者正在接受降压治疗，但只有51.8%的患者血压低于140/90mmHg，这一度被认为是“控制”或者目标值。治疗率和控制率分别从2000年的约60%和30%上升到目前的治疗和控制水平，这些数据反映了两者的显著提高。尽管如此，根据这些数据推算，目前估计8000万美国人患有高血压，仍有3800多万高血压个体不知晓自己的高血压诊断、知晓但未经治疗，或接受治疗而未受控制（图1.1)。
因年龄、性别、种族的差异高血压的知晓率、治疗率和控制率等血压管理在随后的数年间相对停滞，而近10年在所有年龄、性别和种族组间在知晓率、治疗率和控制率已经有显著性的改善。总之，高血压的知晓率在1999—2008年，由69.8%增至80.6%，女性和非拉丁裔成年黑种人更有可能知晓高血压，而墨西哥裔美国人则知晓患有高血压可能性低。当今，女性比男性更容易知晓患有高血压、接受抗高血压药物治疗和血压达标（表1.2)，18～39岁个体的高血压知晓、治疗与控制远低于中年人及更年长个体，与其他种族/族裔比较，非拉丁裔亚洲人对高血压的知晓率和治疗率可能更低，但控制率与其他种族/族裔的分组相似（表1.2)。
美国的高血压流行病学也存在显著的地域变化，美国东南部高血压患病率最高，知晓率、治疗率和控制率也是如此；美国西南部的新墨西哥州、科罗拉多和得克萨斯州的一些地区有着最低的知晓率、治疗率和控制率。
全球的高血压负担 国际数据显示，高血压在其他国家包括发达国家有更高的患病率，高血压也是首要的、独立的疾病负担。估测的全球各个国家的死亡比例归因于收缩压升高，但全球和地区存在巨大的差异，归因于收缩压升高死亡比例最低的是乍得，为3.8%，最高的是格鲁吉亚，达40.4%。
尽管来自全球低收入和中等收入国家的数据很少，但近些年来，全球高血压负担的范围和趋势却变得更加清晰，Danaei和他的同事采用已发表和未发表的健康检查调查和流行病学研究的540万参与者的数据，描述了25岁以上成年人，涉及199个国家的收缩压水平和趋势。2008年年龄标准化的全球SBP男性是128.1mmHg，而女性是124.4mmHg；研究人员估计，1980—2008年，全球男性收缩压每10年下降0.8mmHg，女性每10年下降1.0mmHg。随着时间的推移，SBP的趋势存在显著的地区差异。西欧和澳大利亚女性SBP每10年下降3.5mmHg或更多。在高收入的北美地区，男性SBP下降最多，每10年下降2.8mmHg。而大洋洲、东非、南亚和东南亚的男性、女性和西非女性的SBP均呈上升趋势。在一些东非和西非国家，女性的SBP最高，平均值为135mmHg或更高；在波罗的海、东非和西非国家，男性血压最高，平均值为138mmHg或更高；西欧男性和女性最高SBP在高收入地区。目前，总体上SBP最高地区在低收入和中等收入国家，给这些国家造成了巨大的疾病负担。
对高血压患病率的调查显示，全球负担日益加重。使用20世纪90年代的数据，加拿大35～74岁成年人的高血压患病率一般与美国相似（约为28%)，同时，来自6个欧洲国家的数据显示，欧洲的总患病率为44%。在欧洲，临床实践指南通常建议在药物治疗开始前提高血压阈值，从而导致高血压的治疗和控制率更低。在被研究的欧洲国家中，意大利的患病率最低（38%)，而德国患病率最高（55%)。与美国和加拿大相比，欧洲国家血压和高血压患病率随年龄增长的幅度更大。高血压患病率与卒中死亡率之间的相关性非常强（r=0.78)，北美卒中死亡率为27.6/10万，欧洲为41.2/10万，此外，欧洲的治疗率实际较低，与一直以来欧洲和加拿大颁布的临床实践指南中启动治疗的血压阈值较高有关。在35～64岁的高血压患者中，在美国接受治疗的超过50%(53%)，与此相比在加拿大仅为36%，在欧洲国家为25%～32%。血压控制水平的相关差异显者，高血压患者血压控制在160/95mmHg以下，在美国为66%、加拿大为49%，而欧洲为23%～38%;如血压控制在140/90mmHg以下则分别为29%、17%和10%或更低。
二、高血压的危险因素
高血压是一种复杂表型，具有多种遗传和环境危险因素，以及重要的基因-环境相互作用。年龄，伴随着血管系统的变化，人口统计学和社会经济变量是高血压最强的危险因素。
1.年龄 随着年龄的增长，高血压患病率急剧上升，尽管20～34岁的男性和女性中只有8.6%和6.2%受到影响，但彡75岁的男性和女性中有76.4%和79.9%患有高血压（图1.2)。因此，在老年患者中，高血压是迄今为止最普遍的心血管疾病的危险因素。美国约81%的高血压患者年龄&45岁，尽管这一人群仅占美国人口的46%，但随着人口老龄化，人群中高血压的总体患病率肯定会增加。
从另一个角度来看，高血压对于个体在生存期的影响远远超过迄今为止任何其他研究过的特征或疾病。一种特定疾病的“终生危险”概念提供了一种有用的衡量疾病的绝对负担和公共卫生影响的方法，对个体而言，提供了其一生中的平均风险。终生危险评估解释了在剩余生存期内患上疾病的风险，以及在患有所研究疾病之前因其他原因死亡的竞争风险。弗雷明翰心脏病研究（FHS)是一项长期的心血管疾病流行病学研究，其数据表明，对于55岁时没有高血压的男性和女性来说，80岁之前高血压发展的剩余终生危险分别为93%和91%。换句话说，10个老年人中有9个会在死前患上高血压，即使那些65岁时没有高血压的人仍然有90%的终生危险。
在西方社会，随着年龄的增长，SBP呈单调、不可动摇的上升趋势。相反，舒张压水平上升到50～55岁，之后有几年的平台期，然后持续下降到正常寿命的末期。多种因素，特别是与动脉顺应性和硬化的变化有关的因素，由于收缩期高血压的发展和随着年龄增长舒张压（DBP)的降低，这两种现象都导致50岁以后脉压(PP)显著升高，即SBP减去DBP。因此，高血压，特别是收缩期高血压，是一种几乎普遍存在的衰老状态，少有人能逃脱进展。只有在低盐摄入、高体力活动水平和罕见肥胖的群体中，才能避免与年龄相关的收缩压增加。
2.体重 体重增加是血压升高的主要决定因素之一。在最近的NHANES比较中，体重指数（BMI)为30kg/m2或更高的肥胖人群中高血压患病率为42.5%，而超重人群（25～29.9kg/m2)高血压患病率为27.8%，BMI低于25kg/m2的人群中高血压患病率为15.3%。1988—1994年NHANES与1999—2004年NHANES相比，Cutler等发现，男性和女性的高血压患病率分别增加了13%和24%。校正BMI后，男性高血压患病率变化无统计学意义，表明BMI的增加解释了几乎全部男性高血压发病率增加的原因。对女性来说，校正BMI后，高血压患病率继续有较大的相对增加，这表明女性高血压的增加部分归因于最近一个NHANES研究间期BMI增加以外的其他因素。
来自弗雷明翰的研究数据也显示，BMI较高的人患高血压的风险显著增加。与正常体重的成年男性和女性相比，在长期随访中，超重男性和女性患高血压的多变量校正相对风险分别为1.48和1.70，肥胖男性和女性患高血压的多变量校正相对风险分别为2.23和2.63。
大量研究已证明体重增加对血压升高和体重减轻对血压降低的重要作用。如上所述，大多数成年人从25岁左右开始收缩压和舒张压趋向于随着年龄的增长而升高。然而，最近的数据显示，在长期随访中保持稳定体重指数的年轻人中，与“年龄相关”的收缩压和舒张压升高是可以避免的。在青年人冠状动脉危险性进展(CARDIA)研究中，那些在15年内6次检查中都保持稳定BMI的人，无论是收缩压还是舒张压都没有显著变化
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