第一章大肠的解剖结构和生理
第一节解剖结构
大肠(large intestine)是消化管的下段，全长1.5 m，全程围绕于空、回肠的周围，可分为盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管5部分。大肠的主要功能为吸收水分、维生素和无机盐，并将食物残渣形成粪便，排出体外。
除直肠肛管和阑尾外，结肠和盲肠具有三种特征性结构，即结肠带(colic bands)、结肠袋（haustra of colon）和肠脂垂（epiploicae appendices）。结肠带由肠壁的纵行肌增厚所形成，沿大肠的纵轴平行排列，分为独立带、网膜带和系膜带3条，均会聚于阑尾根部。结肠袋是肠壁由横沟隔开并向外膨出的囊状突起，这是由于结肠带短于肠管的长度使肠管皱缩所形成的。肠脂垂是沿结肠带两侧分布的许多小突起，由浆膜和其所包含的脂肪组织形成。在正常情况下，大肠管径较大，肠壁较薄，但在疾病情况下可有较大变化。
一、盲肠
盲肠（caecum）是大肠的起始部，长6～8 cm，其下端为盲端，上续升结肠，左侧与回肠相连接。盲肠位于右髂窝内，其体表投影在腹股沟韧带外侧半的上方。但在胚胎发育过程中，有少数情况，由于肠管旋转异常，可出现异位盲肠，既可高达髂嵴以上，也可低至骨盆腔内，甚至出现于腹腔左侧。
一般情况下，盲肠属于腹膜内位器官，其各面均有腹膜被覆，因无系膜或仅有短小系膜，故其位置相对较固定。少数人在胚胎发育过程中，由于升结肠系膜不同程度保留，使升结肠、盲肠具有较大的活动范围，称移动性盲肠。这种情况可导致肠扭转的发生。另外，由于结肠系膜过长，在盲肠和升结肠后面，形成较深的盲肠后隐窝，小肠易突入，形成盲肠后疝。
回肠末端向盲肠的开口，称回盲口。此处肠壁内的环行肌增厚，并覆以黏膜而形成上、下两片半月形的皱襞称回盲瓣（ileocecal valve），此瓣的作用为阻止小肠内容物过快地流入大肠，以便食物在小肠内充分消化吸收，并可防止盲肠内容物逆流回小肠。在回盲口下方约2 cm处，有阑尾的开口(图1-1)。
图1-1直肠的解剖
二、阑尾
阑尾（vermiform appendix）是一长220 cm、直径0.5～1.0 cm的盲管，内腔与盲肠相通，其末端游离。阑尾是盲肠末端在进化过程中退化形成的，形如蚯蚓，又称蚓突(图11)。阑尾被有腹膜，阑尾系膜连于末端回肠系膜下部。阑尾全长都附有阑尾系膜，其活动性较大。阑尾开口于回盲瓣后下方2 cm处，口有半月形阑尾瓣，防止粪汁或异物进入腔内。阑尾的组织结构和结肠其余部分相同，其上皮含大量杯状细胞及肠内分泌细胞，黏膜层和黏膜下层有发达的淋巴组织，是其结构上的特点，特别在中青年中十分发达。慢性炎症后，其正常结构被纤维组织替代。阑尾的阑尾根部在体表的投影位置，通常以脐和右髂前上棘连线的外、中1/3交界处作标志，临床上称麦克伯尼点(McBurney point)，此点压痛是诊断急性阑尾炎的一个重要体征。
三、结肠
结肠（colon）是介于盲肠与直肠之间的一段大肠，整体呈M形，包绕于空、回肠周围。结肠分为升结肠（ascending colon）、横结肠（transverse colon）、降结肠（descending colon）和乙状结肠（sigmoid colon）4部分。结肠的直径自起端6 cm，逐渐递减为乙状结肠末端的2.5 cm，这是结肠腔*狭窄的部位。
结肠形态特征：①有半球形隆起的结肠袋，袋间有深的切痕，从腔内看是结肠半月形皱襞向肠腔突出处。②表面有3条平行等距纵行的结肠带，由外层肌层构成，其中一条位于横结肠肠系膜附着处（结肠系膜带），另一条在大网膜（大网膜带）。③沿结肠带有许多蒂内含脂肪的脏腹膜突起，称肠脂垂，长2～3 cm，它可以发生扭转、炎症和坏死病变。
（一）升结肠
升结肠长约15 cm，在右髂窝处，起自盲肠上端，沿腰方肌和右肾前面上升至肝右叶下方，转折向左前下方移行于横结肠，转折处的弯曲称结肠右曲（right colic flexure），或称肝曲。升结肠属腹膜间位器官，无系膜，其后面借结缔组织贴附于腹后壁，故活动性甚小。
（二）横结肠
横结肠长约50 cm，起自结肠右曲，先行向左前下方，后略转向左后上方，形成略向下垂的弓形弯曲，至左季肋区，在脾脏面下份处，折转成结肠左曲（left colic flexure），或称脾曲，向下续于降结肠。横结肠属腹膜内位器官，由横结肠系膜连于腹后壁，活动度较大，其中间部分可下垂至脐或低于脐平面。
（三）降结肠
降结肠长约25 cm，起自结肠左曲，沿左肾外侧缘和腰方肌前面下降，至左髂嵴处续于乙状结肠。降结肠与升结肠一样属腹膜间位器官，无系膜，借结缔组织直接贴附于腹后壁，活动性很小。
（四）乙状结肠
乙状结肠（sigmoid colon）长约40 cm，在左髂嵴处起自降结肠，沿左髂窝转入盆腔内，全长呈乙字形弯曲，至第3骶椎平面续于直肠。乙状结肠属腹膜内位器官，由乙状结肠系膜连于盆腔左后壁。由于乙状结肠系膜在肠管中段幅度较宽，所以乙状结肠中段活动范围较大，常成为乙状结肠扭转的因素之一。乙状结肠也是憩室和肿瘤等疾病的多发部位。
四、直肠
直肠（rectum）位于骶骨前方，在第3骶椎高度，上续乙状结肠，向下穿过盆膈续为肛管，全长约12 cm。直肠从上向下，由腹膜间位逐渐移行为外位。在直肠上部，两侧及前方均有腹膜包裹；下行至第4～5骶椎高度，腹膜仅包被直肠的前面，在男性则移行于膀胱的后面，被盖精囊的上部，构成直肠膀胱陷凹；在女性则反折至阴道穹后部，形成直肠子宫陷凹。腹膜反折高度男女有差异，女性比男性低1.5～2 cm。直肠子宫陷凹距肛门5.5～6 cm；直肠膀胱陷凹距肛门7.5～8 cm。
毗邻直肠后借疏松结缔组织与骶骨、尾骨和梨状肌相邻，其间有直肠上血管、骶丛和盆内脏神经及盆交感干等结构。直肠两侧借直肠侧韧带连于盆侧壁。韧带内有直肠下血管和盆内脏神经等结构；韧带后方有盆丛及髂内血管的分支。男性直肠前面隔着直肠膀胱陷凹与膀胱底上部精囊和输精管壶腹毗邻，凹中有回肠和大网膜等，凹底腹膜反折线以下则有膀胱底下部、精囊、输精管壶腹、前列腺和输尿管盆段，它们与直肠之间隔以直肠膀胱隔；女性直肠前面隔着直肠子宫陷凹，与子宫和阴道穹后部相邻，凹内有腹腔脏器，凹底腹膜反折线以下、直肠前面与阴道之间有直肠阴道隔分隔。
五、肛管
肛管（anal canal）上段的黏膜形成6～10条纵行的皱襞，称肛柱。各肛柱下端间有半月形黏膜皱襞相连，称肛瓣。两个相邻肛柱下端与肛瓣围成的袋状小陷窝，称肛窦（图12）。窦内易积存粪屑，引起感染，甚至可发展为肛瘘等。各肛瓣和肛柱的下端共同连成一锯齿状的环形线，称齿状坊(肛皮线)，是皮肤和黏膜的分界线。齿状线以下有一宽约1 cm的环状带，表面光滑而略有光泽，称肛梳(痔环)（图1-2）。在齿状线以上的黏膜和肛梳的皮下有丰富的静脉丛，病理情况下静脉丛淤血曲张则形成痔，在齿状线以上者称内痔，以下者称外痔。肛梳下缘有一环状线，称白线，此线恰为肛门内、外括约肌的交界处，活体指诊时可触知一环状沟，即上述两肌的分界沟。白线以下的皮肤颜色较深，下方不远即终于肛门（图12）。但此处的环形肛管的平滑肌层和其他部分的肠壁一样，都是由内环、外纵两层肌构成。但此处的环形肌层特别厚，形成肛门内括约肌，此肌可协助排便；环绕在肛门内括约肌周围的骨骼肌则构成肛门外括约肌，有较强的控制排便功能。
图1-2肛管的解剖
六、血液供应、淋巴引流和神经支配
（一）动脉
大肠动脉主要源于肠系膜上下动脉的分支，两者以结肠左曲为分界。①肠系膜上动脉，右结肠动脉、中结肠动脉→升结肠、结肠右曲和横结肠。②肠系膜下动脉→左结肠动脉、乙状结肠动脉、上直肠动脉→降结肠、乙状结肠和直肠上部。此外，直肠中部由髂动脉的分支中直肠动脉供应，直肠下部由髂内动脉分支下直肠动脉(痔中动脉)、阴部内动脉分出的肛门动脉和腹主动脉分出的骶中动脉供应。
（二）静脉
静脉与同名动脉伴行，盲肠至直肠上部的肠管血液经肠系膜上、下静脉汇入门静脉。直肠中下部血液经髂内静脉汇入下腔静脉。直肠肛管壁内外的静脉有较粗大静脉支互相吻合，形成发达的静脉丛，此处是门静脉系和下腔静脉系吻合交通部，当门静脉高压时常发生痔静脉怒张。
（三）淋巴回流
结肠淋巴管液依次注入下述淋巴结：结肠上淋巴结(肠脂肪垂内)→结肠旁淋巴结(结肠系膜缘)→中间组淋巴结(肠系膜内，沿结肠动脉)→中央组淋巴结(肠系膜动脉根部)，*后归入胸导管。直肠淋巴液大部分归入髂内淋巴结，在齿状线以下部分归入腹股沟淋巴结，故肛管癌常转移至腹股沟淋巴结，有别于直肠癌。结肠黏膜层中无淋巴管，淋巴管只从结肠黏膜下层始，故结肠癌浸润全黏膜下层后才会发生淋巴结转移。
（四）神经支配
大肠的平滑肌运动和腺体分泌由自主神经支配，左半结肠交感神经和副交感神经来自腹腔神经丛和肠系膜上神经丛，右半结肠交感神经来自肠系膜下神经丛和腹下丛，副交感神经来自第2、3骶神经的盆内脏神经。副交感神经有兴奋直肠肌，抑制肛门括约肌的作用。直肠的内脏感觉纤维末梢广泛分布于直肠黏膜，形成大量内脏感受器，感受压力、张力和各种化学刺激，对痛觉不敏感。肛管和肛门外括约肌由来自第3、4骶神经的肛门神经支配，感觉神经末梢丰富，受刺激后可引起括约肌收缩、痉挛而出现剧痛。因膀胱的神经也来自骶神经，故直肠或膀胱有病时可相互影响，如肛门疾病可发生反射性尿闭，而膀胱炎症可引起里急后重等症状。
第二节生理功能
大肠的主要功能是进一步吸收粪便中的水分、电解质和其他物质（如氨、胆汁酸等），形成、储存和排泄粪便。同时大肠还有一定的分泌功能，如杯状细胞分泌黏液中的黏液蛋白，能保护黏膜和润滑粪便，使粪便易于下行，保护肠壁防止机械损伤，免遭细菌侵蚀。
（一）水、电解质的运转和吸收
大肠主要调节粪便的容量和电解质成分。人结肠吸收Na+和Cl-而分泌K+和碳酸氢盐。Na+的运转是小肠的特点之一，在霍乱和感染性腹泻时可以饮用葡萄糖电解质溶液，但结肠上皮却不存在这一性能。醛固酮能显著增加结肠的离子运转，盐皮质激素只能轻度增加小肠对Na+的吸收，而糖皮质激素不但能刺激小肠与大肠中Na+的运转，且增强生电Na+的吸收，结肠还显著保留吸收Na+的能力，即结肠中很高的Na+浓度梯度时吸收Na+，也就是说当结肠腔内Na+浓度减低至30～50 mmol/ L时，结肠停止吸收Na+，而空肠腔内Na+浓度>130 mmol/L时才吸收Na+。
对水的吸收，健康人回盲部的流率为2 000 mL/24 h时，结肠24小时内可吸收5 000～6 000 mL水。影响结肠吸收水分的因素有肠腔内液体容量、成分和流率。结肠腔内有二羟胆汁酸时，可减少结肠对水的吸收。醛固酮和糖皮质激素增加生电和电中性的Na+吸收；肾上腺素和生长抑素增加电中性的NaCl吸收。当回盲部流率超过结肠吸收电解质的能力时，粪水排出量增加，但当小肠吸收和回盲部流率正常时，结肠吸收仅稍增加，而粪便内水排出显著增加。人结肠的离体研究，Na+和水主要在升、横结肠吸收，而直肠吸收较少，降结肠黏膜细胞顶部虽有Na+通道，但被一种保钾利尿剂阿米洛利阻断，说明不同结肠肠段对水和Na+的吸收有差别。Na+为转运而Cl-却是通过被动弥散。Na+ 和Cl-的吸收与其在肠腔内的浓度有关，腔内Na+浓度低至25 mmol/L时也有Na+吸收，高于25 mmol/L时 Na+吸收显著增加。Cl-的吸收也有赖于肠腔内Cl-和HCO-3的浓度，同样的腔内浓度，Cl-的吸收大于Na+的吸收。正常情况下Na+和Cl-均为主动转运而部分Cl-依靠被动弥散。Na+在黏膜细胞顶膜进入细胞，当黏膜Na+浓度增高
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