吕聪敏　 主任医师、教授，硕士研究生导师，现就职于中国高血压联盟河南省协作中心——郑州大学第二附属医院心内科。任河南省高血压研究会常务理事、中国心电图会诊中心常委、河南省远程心电诊断组副主任委员等。擅长食管心脏电生理、心律失常及起搏心电图分析。以第一作者在European Geriatric Medicine、Circulation 各发表论文1 篇，在《中华心律失常学杂志》《临床心血管病杂志》《中国急救医学》《现代预防医学》等中文核心期刊发表研究论文30 余篇。主持科研项目8 项。曾获河南省科技成果奖6项。主编学术著作2部，其中《临床心电学及图谱详解》获河南省教育厅科技成果奖一等奖。

潘二明　 河南省生物医学工程学会立体心电图（中国）研发与培训中心主任。现就职于河南省漯河市心血管病医院心电图室。任河南省生物医学工程学会常务理事、中国心电图会诊中心常务委员、河南省漯河市医学会心电生理与起搏分会副主任委员等。从事心电学专业40余年，在心电向量图方面造诣颇深。主导的研发团队消除了以前心电向量图仪只能分析固定单心搏的弊端，添加了心搏编码功能，便于快速分析心律失常；添加了多心搏彩色心电向量环叠加打印和显示功能，便于快速识别正常与异常心电向量环差异及异位心搏的定位诊断；添加了P环、QRS环、T环和QRS环的起始部、中部和终末部不同颜色的显示等百余项功能，获国家专利十余项。在《中华儿科杂志》《中国循环杂志》《心电学杂志》等发表论文40余篇，主编、参编著作5 部。荣获地市级科技成果奖11项。

汤建民　 主任医师、硕士研究生导师，郑州大学第二附属医院心血管内科一病区科主任。任河南省生物工程学会心血管预防康复分会副主任委员、河南省医师协会心血管病专业委员会冠心病学组副组长、河南省高血压研究会常务理事等。主要研究方向：心血管病的介入治疗与起搏电生理。在国内外学术期刊上发表论文50余篇，主编、参编专著5部；获河南省科技成果奖2项；主持郑州大学教学改革项目2项及河南省教育厅研究项目、河南省科技厅研究项目各1项。

第一篇 心电图学
　　第一章 P波及窦性心律变异
　　第一节 心电图基本概念
　　一、激动
　　激动（excitement）（或冲动）常指能引起可扩布动作电位的兴奋，也指心脏起搏点发出的可扩布的动作电位，可沿心脏自律传导系统及心肌传导，在体表心电图上不一定有表现。激动是心肌细胞应激性的重要指标，激动后可发生电活动和机械性收缩反应，即激动在心房或心室的机械性收缩之前已经发生。
　　二、搏动（心搏）
　　搏动（beat）或心搏（heart beat）是指心脏跳动（包括心房或心室的跳动），即心脏的节律性收缩运动，在心电图学上表现为 P波（称心房波）或 QRS-T波（称心室波）等可见的波形。
　　三、激动与搏动的关系
　　搏动由激动引起，一般激动多能形成搏动，而且同一激动在传导过程中可不只产生一个搏动，如同一窦性激动传至心房时产生窦性 P波，传至心室时产生窦性 QRS-T波。某些情况下，窦性激动还可通过房室交接区的短路或另一条径路逆传心房，又产生逆行 P波而构成窦性反复搏动。有的激动可以完全不产生搏动，如隐匿性交接性早搏在心电图上并无表现，只能通过其对其他搏动的影响而推断该激动的存在。
　　四、脱漏搏动
　　在没有弥漫性完全性心房肌传导阻滞和弥漫性心室肌内传导阻滞的条件下，窦性或房性激动，在从窦房结或房性起搏点至心室肌的传导过程中，发生传导中断的心电图表现统称为脱漏搏动（dropped beat），简称漏搏。
　　五、心律
　　心律（heart rhythm）是指3次或3次以上的心搏，心脏的某一起搏点连续发出3次或3次以上的兴奋时，即可构成该起搏点的心律。心律一词，尚具有起搏点在何处的含义。正常心律的激动起源于窦房结，由它发出的激动基本规则，频率也在一定的范围，并按一定的传导速度和顺序传布至两个心房、交接区、左右束支、左束支分支、浦肯野纤维，*后到达左心室肌、右心室肌，称为窦性心律。如果窦房结以外的潜在异位起搏点转为有效起搏点，则产生异位心律。
　　六、节律
　　节律（rhythm）专指心律的规则与否。需要注意的是，节律重整包括频率和（或）节律的重整。当同一起搏点在一定时间内发出一系列激动时，若其节律绝对规则或基本规律，即称为自律性稳定。心电图表现为每个 PP间隔或每个 RR间隔完全相同，或虽稍有差别，但相差时间不超过0.12s。
　　七、心率
　　心率（heart rate）是心脏跳动的节律快慢，也称心搏频率。心电图上的心率是指每分钟 R波出现的个数（心室率）或每分钟 P波出现的个数（心房率）。
　　八、联律
　　联律是频发性早搏的一种特殊类型。早搏与主导搏动成对或成组规律性反复出现时，称为联律（coupling）。1次或2次主导搏动后紧随1次早搏且接连规律地发生者，称为“二联律”或“三联律”，以此类推。若在联律中预期要发生的早搏没有出现，而被主导搏动所代替，但以后的早搏仍按时出现，则那些未出现的早搏称为隐匿性早搏。
　　九、间期与间距
　　间期（interval）是指两个个体之间有派生关系；间距（spacing）则是指两个独立个体之间的并列关系，或尚未证实两者有派生关系。例如 P-R间期，则是肯定了 P波与后继 R波有依附的传递关系； P-R间距则指尚未证实 P波与后继 R波有依附的传递关系，即 P波与后继 R波以两个独立个体并列存在。
　　第二节 P波常见问题
　　P波形态的改变十分常见，类别复杂， P波是各波段中动态变化*大和*频繁的一个波，体表心电图常以 P波形态推断激动起源于窦房结、心房、房室交接区还是心室。下面仅对临床医生实际工作中遇到的、容易忽视的一些 P波问题进行详细阐述。
　　一、窦性心律不齐的相对值指标
　　《临床实用心电图学》（2016年）对窦性心律不齐做了详细全面的介绍，现对窦性心律不齐另一个判断指标——相对值指标，做一补充。作为窦性心律，它的频率范围相对较为宽泛，以成年人为例，显著的窦性心动过缓心率＜35次/分，此时对于合并窦性心律不齐者，如仍采用“互差＞0.12s（或＞0.16s）”的指标，则不足以反映其真正的心律状况。1994年就有学者谈到“ P-P间期的*大差值（互差）变化超过10%”这一指标。2000年 Zipes更是明确地指出，*长与*短周期之差除以*短周期超过10%。显然，窦性心动过速（如160次/分）和显著窦性心动过缓（＜35次/分），都采用同一指标判定窦性心律不齐，是不合适的。采用相对值指标就较为合理，值得倡导推广。
　　窦性心律不齐的相对值指标，随基础心率快慢的不同以10%的波动为标准来判断，较之不论基础心率的快慢，仅仅以0.12s或0.16s的绝对值作为标准衡量，相对合理，值得采纳。
　　二、房性P′波
　　若心房除极波不是窦房结激动引起，而是房内自身存在的节律点激动所致，则称为房性 P′波（atrial P′ wave）。房性 P′波多以早搏的形式表现，房内激动的起源点不同，房性 P′波的形态也不尽相同，如房内激动的起源点在右心房的上部，则引起的心房除极 P′波难以与窦性 P波相区别，只有和同导联中的窦性 P波比较才能确定。房性 P′波在 QRS波群之前，P′-R间期≥0.12s，是与交接性心律的鉴别点之一，但交接性心律伴前向传导延迟亦可出现 P–-R间期≥0.12s。
　　三、交接性P–波
　　交接性 P–波（junctional P– wave）系指起源于交接区的异位激动逆传心房并使其除极时所产生的逆行 P–波。心脏节律的激动点不在心房内而在房室交接区，该区发出的激动无疑是双向传导的，逆向传导使心房除极形成倒置的 P–波，前向传导使心室除极形成 QRS波群，心房除极的 P–波是倒置的（在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5、V6导联）。由于房室交接区的激动点位置不同， P–波与 QRS波群的关系会发生变化，可出现下列3种情况。
　　1.交接区激动点在交接区的上部，距心房比较近，激动先抵达心房除极产生一个倒置的 P–波，后抵达心室除极产生一个 QRS波群，因此 P–波在 QRS波群之前，P–-R间期≤0.12s。
　　2.交接区激动点在交接区的中部，激动逆向传导和前向传导同时抵达心房和心室除极，故倒置的 P–波重在 QRS波群之中，心电图上不能显示出 P–波。
　　3.交接区激动点在交接区的下部，激动先抵达心室，使心室先除极产生一个 QRS波群，后抵达心房，使心房除极产生一个倒置的 P–波，故 QRS波群在前，P–波在后，R-P–间期一般≤0.16s，很少达0.20s。
　　上述 P–波和 QRS波群的时序关系，推测是在逆向传导和前向传导速度“相等”的前提下出现的改变，如果逆向传导或前向传导速度不相等，则 P–波和 QRS波群的关系也会发生改变。 P–-R间期或 R-P–间期并不代表房室或室房传导时间，而是顺向传导与逆向传导的“时间差”。
　　四、室性 P–波
　　室性 P–波（ventricular P– wave）是指异位激动点在心室内，心室先除极产生一个宽大畸形的 QRS波群，其后面出现一个倒置 P–波。这种现象多出现在室性早搏的心电图上。异位激动点发出的激动使心室除极的同时，又通过房室交接区（预激综合征患者可能通过房室旁道）逆行传至心房，使心房除极产生一个倒置的 P–波。一般 R-P–间期≤0.20s，多数情况下 P–波重叠在 ST段和 T波中。如果室性早搏的激动未发生逆向传导，室性早搏后可不出现逆行 P–波。
　　五、游走心律
　　（一）游走心律应该具有以下特点
　　1.“自律性正常或基本正常的不同起搏点”这一定性，应该是十分重要的。这就排除了各种异常起搏点之间的转变，如心房扑动转变为心房颤动、室性心动过速转变为心室颤动。
　　2.游走心律是节律点的转移，而且是有序的、在节律点之内的转移，或者是“相邻”两类节律点之间的转移。任意的、不相邻的两类节律点之间的转移就不应该定义为“游走心律”，如窦性心律时出现的室性早搏、早搏后伴有长的代偿间歇时发生的另一个起源点的逸搏，就不应该定义为游走心律。原因：①窦性心律与室性起源的早搏不是“相邻”的两类起搏点（它们有各自的固有频率）；②室性早搏的发生也不是“自律性正常或基本正常的不同起搏点”的转移；③至于“心动过缓到一定程度时出现的心房或房室交接处逸搏”也不应该是发生游走心律的要件；④更为重要的是无“反复移位轮流发出激动，以控制一系列（3次以上）的心电活动”。这些都不符合“游走心律”的要件，不然所有心律失常都可以判为游走心律，泛化了游走心律，也是望文生义解释游走心律。更何况心律失常都有节律点的转换变化。
　　（二）游走心律可以从不同类别进行讨论
　　1.同一节律点内游走 窦房结内头部向尾部的游走：由于头部发放的频率高，因此 P-P间距短，而尾部的频率低，则 P-P间距长，“头部的 P-P间距短、振幅高”“尾部的 P-P间距长、振幅低”。《周氏实用心电图学》（第5版）的叙述：当起搏点位置较高时，心率增快，“下壁导联”的 P波振幅增高，当起搏点向窦房结尾部移动时，心率减慢，“下壁导联”的 P波振幅降低，应该是确切的。
　　2.不同起搏点的游走 必须限定于相邻两种不同节律点之间、因兴奋性高低不同而渐渐变换，可参阅《临床实用心电图学》。
　　六、隐没的 P波
　　隐没的 P波（occult P wave）系指心电图上不易辨认的 P波。心电图上看不见 P波有两种可能：一种是心房电活动完全消失；另一种是 P波与 QRS波群、 ST段或 T波重叠，难以辨认。下面讨论的隐没的 P波是指后一种情况。
　　（一）P波与 QRS波群重叠
　　P、P′、P–波振幅较低，如果隐没于 QRS波群之中，根本无法辨认。逆行 P–波位于 QRS波群起始部分类似 Q波，位于 QRS波群终末部分又类似 S波。
　　（二）P波与 ST段重叠
　　P波与 ST段重叠也常可见到，尤其是逆行 P–波，常落在 ST段上。
　　（三）P波与 T波重叠
　　P波也可与 T波重叠，常见于房性早搏、房性心动过速、窦性心动过速伴一度房室阻滞或2∶1房室阻滞等。特别是房性早搏的 P′波与 T波重叠，可使 T波波峰增高、变尖，或使 T波呈假的切迹增宽，或使 T波前支有切迹，或使 T波的后支变形。有时未下传的房性 P′波落在 T波之后，类似 U波或倒置的 U波。
　　（四）寻找隐没的 P波方法
　　当心电图上 P波不能明示时，应该结合同步12导联心电图逐波对应观察、对比、分析，特别应注意 QRS波群起始或终末部分有无切迹、ST段有无突起、T波有无变形等。另外，还应注意 P波有无规律，