第一章 不寻常的心血管病症
本章所包含的7个病例都是笔者从医60多年来第一次遇到的病例。病例1，肝肺综合征患者，10多年以来，因发绀辗转奔波于全国多家医院均未能确诊，或模糊诊断为“先天性心脏病”，直到2017年已属极高危晚期。这使我们认识到，在遇到不明原因的低氧血症时，不要忘记查肝病，不要轻易放过一个诊断不清楚的病例。病例2，冠心病经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）后出现右侧血胸，令我们迷失方向，直到胸腔出现“白菜叶”才使我们幡然醒悟，原来是自发性食管破裂。病例3，由 ADAMTS-13缺乏导致的血栓性血小板减少性紫癜（TTP），一条主线将零乱孤立的诊断融为一体。病例4，陈旧性右心室梗死合并右心室室壁瘤，非常罕见，心脏磁共振成像在鉴别冠心病和心肌病中起到了非常重要的作用。病例5，由于原发病和医源性病多重病因的交织，使临床表现复杂，实则为以痛风为源头涉及甲状腺功能亢进症（甲亢）、甲状腺功能减退症（甲减）、肾功能不全、心功能不全以及皮质醇功能不全等的综合实体。病例7，以感冒起病，迅速进展到水肿、休克、晕厥，*后我们认识到是特发性的毛细血管渗漏综合征。
病例1 肝肺综合征
【病例简介】
女性，36岁。因发绀辗转奔波于全国多家医院10余年均未能确诊，或模糊诊断为“先天性心脏病”。2010年曾来我院住院，未做详细诊断即出院。2017年随访入院检查。主要临床特点如下。
1.低氧血症
反复活动后气促17年余，加重伴发绀7年，在吸室内空气情况下：动脉血氧分压（partial pressure of oxygen，PO2）4.70 kPa，动脉血氧饱和度（oxygen saturation，SO2）67.40%。发绀伴杵状指（图1-1）。
图1-1 双手杵状指及甲床发绀
2.肺内血管均匀性极度增生和扩张 胸部 X线提示肺纹理增多，肺外带也能显示；胸部 CT血管成像（CTA）提示肺血管增多和扩张，以及主、肺动脉明显扩张（图1-2）。
图1-2 由左至右分别显示胸片肺纹理增多，示主肺动脉增宽（箭头）和肺血管扩张
3.存在肺内血管从右向左分流 经周围静脉注入含气泡的生理盐水后，右心首先显影，约5个心动周期后左心出现微泡，说明此从右到左的分流是在肺内血管水平（图1-3）。
图1-3 超声心尖四腔心切面上见到注射盐水后5个心动周期， 左心室微泡出现。LV. 左心室（left ventricle）；RV. 右心室（right ventricle）
4.存在慢性肝病（本例为慢性乙型肝炎和肝硬化） 肝脏 CT提示肝叶缩小，肝叶裂增宽，脾大（图1-4）。总胆红素35.3μmol/L，谷草转氨酶37U/L，白蛋白29.08g/L；乙肝表面抗原8522.000 COI（0.000～0.999），乙肝病毒定量（FQ-HBV）2.09E＋0.6IV/ml；凝血象：凝血酶原时间17.6秒，国际标准化比值1.60，活化部分凝血活酶时间65.0秒，凝血酶原活动度37.6%。
图1-4 胸部CT 提示肝叶缩小，肝叶裂增宽，脾大
对本例肝肺综合征（hepatopulomonary syndrome，HPS）严重性评估见表1-1，表1-2。
表1-1 肝肺综合征严重性评估
肺泡氧压（A）和动脉氧压（a）之差（A-a），是判断肺换气功能正常与否的一个依据：
式中， FiO2为吸入氧浓度， PB为大气压，47为呼吸道饱和水蒸气压（mmHg），R为呼吸交换率，通常为0.8。
A-a gradient一般＜20，＞50则显著增高。
表1-2 肝硬化严重程度的Child -Pugh评分
说明：本分类法根据腹水、胆红素、白蛋白、前凝血酶时间、脑病等参数。总分5～6为 A级（代偿好），总分7～9为 B级（功能显著受损），总分10～15为 C级（失代偿期）。1～2年存活率： A级为100%～85%；B级为80%～60%；C级为45%～35%。
【*后诊断】
1.肝肺综合征 A-a阶差为77.7mmHg，属非常严重期。
2.慢性乙型肝炎和肝硬化 B级，积分7分，属明显功能损害期；7年前积分为5分，属 A级，为代偿阶段。
【病例讨论】
对肝肺综合征（HPS）发病机制的*新认识（引自2017 UpToDate）如下。
1. HPS病理生理：建立胆总管结扎肝硬化模型（CBDL），通过各种途径导致肺血管扩张和血管新生，引起肺毛细血管增生和动静脉分流（shunt），形成通气弥散功能不匹配、右至左反流和弥散受限、气体交换障碍和动脉血低氧，建成 HPS。
2. HPS时动脉血低氧的机制：当肺泡毛细血管极度扩张时，肺泡氧分压不能使扩
张毛细血管中心的红细胞充分氧合，造成弥散-灌注受损。加大氧分压可使氧合改善（图1-5，图1-6）。
图1-5 肝肺综合征仅有部分氧合的可能机制：肺泡 PAO 2＝100mmHg时，正常口径的肺动脉 PAO 2可达90mmHg（左图），扩张的肺动脉则＜60mmHg（中图）；提高肺泡 PAO 2至760mmHg后，扩张肺动脉的 PAO 2可＞500mmHg
3. HPS是一种进展性疾病，取决于原发性肝硬化的恶化情况，自然好转是不可能的。患者死亡的原因不是低氧性呼吸衰竭，而是肝脏病的并发症：肝衰竭，败血症所致的多器官衰竭，肝癌，出血。
4.对 HPS，仅有的明确治疗是肝移植，但只限于严重的和非常严重的 HPS患者，除长期补充氧治疗外，没有有效的药物治疗。
图1-6 HPS时动脉血低氧的机制：当肺泡毛细血管极度扩张时，肺泡氧分压不能使扩张毛细血管中心的红细胞充分氧合，造成弥散-灌注受损
【总结】
1.2010年初诊时，除外引起发绀的心、肺疾病，当时 HPS的评估为轻、中度，肝功能评估为 A级（代偿期），2017年，HPS的评估已达极高危，肝功能转为 B级，即明显的肝功能受损，说明 HPS属于进展性疾病。
2.进展的原因除本病的自然病程外，与医务人员对此病的认识不足以及随访不够也有关系；如果及早嘱咐患者要加强吸氧和对乙肝的积极抗病毒治疗也可能对控制进展有利。
3.本次随访时对患者进行了肝移植的详细说明和评估，希望患者不要失去挽救生命的*后机会。
4.在遇到不明原因的低氧血症时，不要忘记查肝病！不要轻易放过一个诊断不清楚的病例！
【吴平生专家点评】
肝肺综合征是肝病合并肺部并发症的一种常见疾病，以肺内血管扩张导致动脉氧合受损为特征。由于诊断标准不同，其在肝硬化患者中的发生率从4%到47%不等。1884年 Fluckiger首次描述这种综合征，1977年 Kennedy和 Knudson提出“肝肺综合征”这个诊断名称。修订后的肝肺综合征诊断标准包括下列三联征：①存在肝病和（或）门静脉高压症；②呼吸环境空气时氧分压＜80mmHg或肺泡-动脉氧梯度［ P（A-a）O2梯度］≥15 mmHg（65岁以上患者＞20 mmHg）；③超声造影或放射性白蛋白肺灌注扫描证实肺内血管扩张。肝肺综合征中的肝病，除慢性肝病外，还可包括急、慢性肝炎，无肝病的门静脉高压，α1抗胰蛋白酶缺乏症等。
动脉 PaO2测定对该综合征分类至关重要。根据动脉血气分析，轻度（PaO2≥80mmHg），中度（60mmHg≤ PaO2＜80 mmHg），严重（50mmHg≤ PaO2＜60 mmHg），非常严重（PaO2＜50mmHg）。现有数据表明，肝肺综合征的严重程度与肝脏疾病的严重程度并不相关。肺内毛细血管扩张是肝肺综合征的主要解剖异常，可能与一氧化氮（肺毛细血管强烈扩张剂）过量生成及血管新生有关，通气灌注不匹配导致动脉氧合受损。正常毛细血管通常为8～15μm，扩张的血管直径可为15～100μm，有时达到500μm。毛细血管扩张导致肺血管张力降低或缺失，肺血流量增加，促进高动力循环；红细胞在肺部的交换时间减少，其结果是没有完成气体交换的过多血液通过肺循环，导致氧分压降低及低氧血症。氧必须在更短的时间内穿越更长的距离到达红细胞，肺毛细血管壁厚度增加，肺内动静脉分流，这些因素加重低氧血症。
肺内毛细血管扩张可以通过多种方法评估，但超声造影是诊断肺内血管扩张的“金标准”。经胸超声造影，摇动生理盐水产生微泡直径＞10μm，外周静脉注射，正常情况下微泡无法通过肺循环而被肺泡毛细血管吸收。然而，在扩张的血管床和（或）动静脉分流时，肺部不能捕获微泡，微泡则可到达心脏左侧，右心房充盈后第四至第六次心搏后左心房显影表明有肺内血管扩张，右心房充盈后少于三个心动周期左心房显影不能诊断肺内血管扩张。进行性呼吸困难是*常见的症状，其他临床表现包括发绀、疲劳、蜘蛛痣等。唯一有效的治疗方法是肝脏移植，6～12个月后可改善动脉低氧血症。
该病例有慢性乙型肝炎和肝硬化，氧分压4.70 kPa（35mmHg）为非常严重，超声造影右心房充盈后第五次心搏后左心房显影，具备肝肺综合征的三联征。
病例2 食管破裂
【病例简介】
男性，73岁。因反复胸闷3月余，加重2周，于2017年11月20日入住我院。有高血压和脑梗死病史；1个月前因频发室性期前收缩行射频消融术，未能成功。心脏听诊有频发期前收缩，三大常规、肝肾功能、凝血、电解质、感染指标、肌钙蛋白、 N端前体脑利尿钠肽（NT-proBNP）等均未见异常。心电图提示为窦性心律，频发间位室性期前收缩，不完全性右束支传导阻滞（图1-7）。X线胸片正常（图1-8）。心脏超声提示左心房稍增大（34mm），室间隔增厚（12mm），左心室舒张功能减退；左心室射血分数（LVEF）56%。
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