精准诊断和精准治疗是提高食管癌治疗疗效和患者生活质量的重要方法。本书由四川省肿瘤医院李涛教授和韩泳涛教授组织国内食管癌诊疗专家编写，汇集了多学科的资源，对食管癌的定义、流行病学、精准诊断（影像、内镜、病理等）、精准治疗（手术、放疗、内科治疗、营养治疗、心理治疗、康复等）和精准随访等重要问题进行了精要总结，阐述了食管癌精准诊疗的发展过程，反映了食管癌多学科诊疗最新进展和发展方向。本书注重理论联系实际，既立足于系统阐述国际国内最新研究进展，又结合作者自身的诊疗理念、治疗经验、设备和技术的发展，诊疗要点简洁明了，对从事食管癌诊断、治疗、康复等相关工作的外科、内科、放疗科、影像科、内镜、病理相关专业医师、护理人员具有很好的指导作用。

第一篇 概述
　　第1章 食管癌的定义
　　食管癌是指原发于食管黏膜上皮，由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性肿瘤。食管癌的发展经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等不同阶段。食管鳞状上皮或腺上皮细胞不典型增生是食管癌的重要癌前病变，由不典型增生发展成癌一般需要几年甚至十几年。因此，食管癌可以早期发现并可完全治愈。对于吞咽梗阻或有异物感的患者，应尽早行上消化道内镜等检查以便发现癌前病变或早期食管癌。
　　第一节　食管的癌前病变
　　随着社会和医学的发展，我们普遍认为，慢性食管炎、贲门失弛缓症、Barrett食管、食管上皮增生、食管黏膜损伤、Plummer-Vinson综合征、食管憩室、食管息肉、食管溃疡、食管白斑、食管良性狭窄、食管裂孔疝等是食管癌的癌前病变或癌前疾病，如何在早期及时干预并治疗这些疾病，成为预防食管癌的关键。
　　一、慢性食管炎
　　慢性食管炎主要是由于食管黏膜长期接触物理的温热、烟酒刺激及维生素和矿物质缺乏等而产生的一种慢性非特异性炎症。慢性食管炎的主要症状为胃灼热、胸痛、吞咽困难、反酸、嗳气等，常于餐后出现，弯腰、卧位或腹压增高时可加重。慢性食管炎发病原因很多，如细菌感染、化学物质刺激、物理损伤等，而胃食管反流是*常见的原因。临床上消化道内镜检查是诊断慢性食管炎的主要方法。
　　据研究报道，我国食管癌高发地区的慢性食管炎检出率比低发地区检出率高30%以上，提示慢性食管炎可能是我国食管癌变的一个重要危险因素。对于慢性食管炎患者，应在去除病因的情况下，尽早使用抑酸药物和黏膜保护药物。
　　二、贲门失弛缓症
　　贲门失弛缓症（achalasia，AC）主要表现为食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）松弛障碍，吞咽时食管蠕动停止。贲门失弛缓症主要临床表现为吞咽困难、食物反流、胸骨后疼痛、体重下降、胃灼热等。该病起病隐匿、进展缓慢，部分患者因症状不典型而被误诊为其他疾病，如胃食管反流病等。少数患者可并发呼吸道疾病（如吸入性肺炎、肺脓肿等）。由于长期食物潴留、细菌及化学因素刺激，贲门失弛缓症患者的食管癌发生率大大升高。因此，临床怀疑贲门失弛缓症的患者，应尽早行上消化道内镜检查并接受正规的治疗。
　　贲门失弛缓症的治疗措施主要是降低 LES的静息压，从而使食物能够顺利通过此处进入胃内。具体方法包括机械性破坏 LES的肌纤维，如贲门失弛缓症球囊扩张术、外科肌切开术或经口内镜下肌切开术，或利用药物降低 LES压力。
　　三、Barrett食管
　　Barrett食管是指化生的柱状上皮取代食管内正常覆盖的复层鳞状上皮。化生的柱状上皮同时具有胃上皮和肠上皮的特征。 Barrett食管多由慢性胃食管反流病导致，长期、持续胃酸反流刺激食管黏膜上皮，容易使其发展为食管腺癌。 Barrett食管典型的特殊柱状肠上皮化生并不会引起症状。大多数患者*初是因为伴随胃食管反流病的症状（如胃灼热或胃内容物反流）就诊而发现患 Barrett食管。存在 Barrett食管相关并发症的患者可能出现食管溃疡或狭窄所致吞咽困难或吞咽疼痛，极少数情况下还会出现溃疡所致胃肠道出血。 Barrett食管通常通过上消化道内镜检查联合活检确诊。世界各地的 Barrett食管诊断标准有所不同。在美国，诊断 Barrett食管需同时满足以下两条标准：①食管远段柱状上皮≥1cm；②柱状上皮处采集的活检标本的组织学检查结果必须显示有杯状细胞的肠上皮化生。胃食管反流病是 Barrett食管的重要危险因素之一，抑酸药物、黏膜保护药物是改善反流症状的主要药物。观察性研究表明积极抗反流、抑酸治疗可以预防癌症发生发展。因此，几乎所有 Barrett食管患者都需要进行长时间的质子泵抑制剂治疗。 Barrett食管合并重度不典型增生者需要进行手术治疗，手术切除食管是首选的治疗方法。定期随访能早期发现不典型增生或食管癌以提供有效治疗，从而改善结局。
　　四、食管白斑
　　食管白斑，又称食管黏膜角化，是由于黏膜增生角化，进而食管黏膜发生白色斑块变化，是一种较为少见的疾病。内镜检查可见到食管黏膜单个或散在白色斑块，略高于正常食管黏膜，边界清楚，部分患者也可见到整个食管黏膜发白。如果放任食管白斑发生发展，病理上可能会发生不典型增生改变，恶变率可以达到5%。
　　食管白斑可能与反流性食管炎或幽门螺杆菌感染有关，该病多见于中年男性，食管白斑早期一般无明显临床症状，但是后期白斑对冷、热和刺激性食物特别敏感，患者多于此时前来就诊。食管白斑一般不需特殊治疗，但减少或者杜绝相关的病因是很关键的，如减少过热、过烫食物的刺激，杜绝食用含有有害成分的食物，多吃天然绿色蔬菜，同时也可以口服身体所需的各种维生素和矿物质。早期食管白斑患者需要定期复查胃镜，如发现食管白斑迅速扩大、增厚、皲裂、破溃、硬结，或出现胸骨后疼痛，应引起重视，应进行活检排除癌变。癌变者应立即手术治疗。食管癌患者多合并食管白斑并且食管白斑伴随食管癌的检出率高于整体水平，因此要对食管白斑予以高度重视。
　　五、食管憩室
　　食管憩室是指在某些食管疾病或者先天性畸形的情况下，食管壁多层或者全层局限性向外囊样膨出，可发生于食管的任何部位。食管憩室临床上较为少见，其发生与食管本身的局部解剖结构、患者年龄及饮食种类等多种因素有关。根据憩室壁结构，食管憩室可分为真性憩室、假性憩室和壁内憩室。真性憩室指消化道壁全层膨出，假性憩室指仅黏膜和黏膜下层膨出，壁内憩室局限于黏膜下层膨出。根据憩室在食管上的位置，其也可分为 Zenker憩室、食管中段憩室、膈上憩室。 Zenker憩室又称咽食管憩室，是指憩室靠近食管上括约肌，食管中段憩室是指憩室靠近食管中段，膈上憩室是指憩室紧邻食管下括约肌上方。食管憩室的发病机制及影响因素十分复杂，至今仍未阐明，多数学者认为其与食管运动障碍、反流性食管炎有关。大部分食管憩室患者没有任何临床症状，少部分患者可能会出现吞咽困难和胃灼热等症状，而且食管憩室多发于老年人，这可能是食管憩室不易被早期诊断的主要原因。而食管憩室诊治不及时有可能发生一系列的并发症，如消化道出血、自发性破裂、食管癌变。由于憩室部食管的结构改变导致排空减慢，残留食物长期刺激导致憩室发生慢性炎症，长期的慢性炎症如果没能得到及时与正规的治疗，就可能会导致食管憩室癌变。电子胃镜对诊断食管憩室具有重要作用，值得在临床推广。食管憩室要根据病情选择合适的治疗方案，如满足手术适应证，应及早手术，以免引起并发症等加重病情，部分患者也可以利用药物治疗食管憩室引起的炎症。
　　六、食管息肉
　　食管息肉是指起源于食管黏膜层及黏膜下层的息肉样外观的良性肿瘤，在食管良性肿瘤中居第二位。息肉大小不等，可单发或多发，可发生于食管的任何部位，一般单发较多见。根据形态其可分为无蒂、亚蒂和有蒂息肉。食管息肉病因不明，发病可能与幽门螺杆菌感染、慢性炎症等有关。食管息肉临床上多无明显症状，息肉较大者可以出现吞咽困难、上消化道出血、呕吐、肿块等表现，息肉更大者也可出现气管压迫症状，如呼吸困难，从而危及生命。息肉反复被食物、消化液等刺激后，有可能发生恶变，常引起息肉表面溃疡形成，可能伴有呕血、黑便等临床症状。食管息肉的诊断主要依靠食管造影和食管镜检查。食管造影对诊断息肉有一定的困难，但如果息肉足够大，可见一长条状或棒状充盈缺损，表面光滑，可随吞咽动作上下移动。而食管镜检查能为息肉定性诊断提供十分准确的依据。因息肉可发生出血、溃疡、恶变，故一旦确诊，应及时治疗。较小的息肉一般可在内镜下进行电凝、电切治疗。较大的息肉通常带蒂，因此可在内镜下使用勒除器去除。应在切除前进行超声内镜检查，以确定息肉是否有较粗大的滋养血管。如果息肉有粗大的供血血管或内镜下无法达到蒂的基底部，可能需要直接进行手术切除。存在粗大的供血血管时，仍有可能实施内镜下切除，即将套圈器置于息肉蒂后再进行息肉切除术，但术后应进行严密的随访观察，防止出血。
　　七、食管溃疡
　　食管溃疡是指由不同病因引起的食管各段黏膜层、黏膜下层甚至肌层破坏而形成的坏死性病变。食管溃疡的病因复杂多样，按病因食管溃疡可分为常见良性食管溃疡、感染性食管溃疡、恶性肿瘤性食管溃疡、自身免疫性疾病相关食管溃疡、特发性食管溃疡等，其中良性食管溃疡可分为胃食管反流病所致的食管溃疡、外因性食管溃疡、药物性食管溃疡、食管憩室伴溃疡、食管动力障碍致溃疡、食管异位胃黏膜溃疡、嗜酸性粒细胞性食管溃疡。感染性食管溃疡常分为细菌感染性食管溃疡、病毒感染性食管溃疡及真菌感染性食管溃疡，包括巨细胞病毒（CMV）感染性食管溃疡、单纯疱疹病毒（HSV）感染性食管溃疡、人乳头瘤病毒（HPV）感染性食管溃疡、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染性食管溃疡、结核杆菌感染性食管溃疡等。自身免疫性疾病相关食管溃疡可分为食管克罗恩病性溃疡、食管系统性硬化症性溃疡等。上述所有病因中，反流性食管炎是*主要的病因。食管溃疡好发于男性，发病年龄以中老年为主。临床表现以吞咽困难、反酸和胃灼热、胸骨后不适或疼痛、上腹不适或疼痛及呕血、黑便为主。在患者有上述主诉时，医师应警惕食管溃疡的可能。由于食管溃疡病因繁多，需针对病因进行个性化治疗，多数患者治疗反应良好。食管溃疡的治疗分为一般治疗和对因治疗。一般治疗包括休息、舒缓情绪、避免刺激性饮食及过快过烫饮食、戒烟酒等。对因治疗主要针对不同病变选择合理治疗方案。胃食管反流病继发的食管溃疡治疗重点是抑酸、促动力和黏膜愈合，合并幽门螺杆菌感染时，建议根除。药物诱导的食管溃疡的治疗包括停用药物和给予质子泵抑制剂。由巨细胞病毒感染引起的食管溃疡应用抗病毒药物治疗。氟康唑是治疗念珠菌病所致食管溃疡的首选药物。克罗恩病引起的食管溃疡需口服美沙拉嗪、糖皮质激素、生物制剂，如联合治疗法，则有更好的效果。内镜治疗是控制食管溃疡并发症的重要手段之一，必要时积极外科干预。此外，中医药亦可用于食管溃疡治疗。
　　八、食管黏膜损伤
　　食管黏膜损伤是消化系统*常见的疾病，一般是由进食粗糙干硬或刺激性食物、误吞尖锐异物、食管胃镜检查或放置胃管等医源性操作、胃液反流等原因造成的食管损伤，常表现为胸骨后疼痛、烧灼感等。如果食管黏膜长期不能修复，在各种物理、化学、生物因素的作用下可能会发生癌变。一般以药物治疗为主，症状轻微者可自愈，大部分患者可治愈。
　　九、胃食管反流病
　　胃食管反流病（gastroesophageal re.ux disease，GERD）是由胃、十二指肠内容物反流入食管引起的食管炎症性病变。反流性食管炎可发生于任何年龄，成年人发病率随年龄增长而升高。中老年人及肥胖、吸烟、饮酒及精神压力大者是胃食管反流病的高发人群。根据上消化道内镜所示食管黏膜外观，可将 GERD分为：①反流性食管炎，特征为内镜下可见食管远端黏膜破损，伴或不伴 GERD症状；②非糜烂性胃食管反流病：特征为有 GERD症状，但未见食管黏膜损伤。 GERD的典型症状包括胃灼热和反流。其他症状包括吞咽困难、胸痛、反酸、癔球症、吞咽痛、食管外症状（如慢性咳嗽、声音嘶哑、喘鸣），较少情况下还可能出现恶心。在有典型症状（如反流、胃灼热）的患者中，通常仅根据临床症状就可诊断 GERD。不过，如果患者有警示特征、 Barrett食管的危险因素或行胃肠道影像学检查评估症状发现异常，可能需要进行其他评估。 GERD患者可能出现胸痛、癔球症、慢性咳嗽、声音嘶哑、喘鸣和恶心等症状，但若没有胃灼热和反流这些典型症状，单凭上述症状不足以临床诊断为 GERD，需要排除其他疾病，才能判定症状是由 GERD引起的。例如，对于原因不明的胸痛，进行胃肠道评估之前应行心电图和运动负荷试验进行评估。长期的反流可能会导致食管癌变，提示胃肠道恶性肿瘤的警示特征包括≥60岁患者新发消化不良、消化道出血证据（呕血、黑便、便血、粪便隐血）、缺铁性贫血、厌食、不明原因的体重减轻、吞咽困难、

目录
第一篇 概述
第1章 食管癌的定义 3
第一节 食管的癌前病变 3
第二节 食管癌 7
第2章 食管癌的病因学 11
第一节 化学因素 11
第二节 饮食因素 13
第三节 生物因素 14
第四节 营养学因素 16
第五节 遗传因素 17
第3章 食管癌的流行病学 20
第一节 食管癌发病和死亡的分布特征 20
第二节 食管癌的趋势变化 28
第二篇 食管癌的精准诊断
第4章 食管的解剖学 35
第一节 食管的分段、解剖层次及蠕动波 35
第二节 颈段食管 38
第三节 胸段食管 40
第四节 腹段食管 44
第5章 食管癌的临床表现和分期 47
第一节 食管癌的临床表现 47
第二节 食管癌的分期 50
第6章 食管癌精准影像诊断 71
第一节 食管癌的影像学应用 71
第二节 影像学在食管癌精准治疗中的应用 73
第三节 治疗后并发症的影像学诊断 77
第四节 前景与研究前沿 80
第五节 食管癌精准影像学诊断示例 82
第7章 食管癌精准内镜诊断 94
第8章 食管癌精准分子病理诊断 110
第一节 常用分子病理学技术在分子病理与精准诊断中的应用 110
第二节 食管原发恶性肿瘤常见、少见、罕见组织学病理类型 113
第三节 食管癌分子病理诊断指标 118
第三篇 食管癌的精准治疗
第9章 食管癌的精准外科治疗 125
第一节 概述 125
第二节 食管癌外科争论焦点 127
第三节 新辅助时代食管癌手术的治疗 133
第10章 食管癌的精准放射治疗 138
第一节 食管癌放疗的适应证和禁忌证 138
第二节 食管癌放疗的剂量和分割模式 142
第三节 食管癌的精准定位 145
第四节 食管癌放疗的精准靶区勾画 151
第五节 食管癌的精准放疗计划 161
第六节 食管癌的精准照射 167
第七节 食管癌放疗不良反应的预防及处理 171
第八节 食管癌生物放疗的探索 178
第11章 食管癌的精准内科治疗 198
第一节 食管癌的精准化疗 198
第二节 食管癌的精准分子靶向治疗 208
第三节 食管癌的精准免疫治疗 213
第四节 特殊食管癌患者的治疗选择 219
第12章 食管癌的营养治疗 227
第一节 食管癌的精准营养诊断 227
第二节 营养治疗适应证的精准选择及全程管理 229
第三节 食管癌精准营养治疗的实施 232
第13章 食管癌的心理治疗 243
第一节 食管癌患者的心理问题 243
第二节 食管癌患者常见症状的精神科管理 245
第三节 食管癌患者的心理治疗 255
第四篇 食管癌的精准康复与随访
第14章 食管癌的精准康复 263
第一节 食管癌全程精准康复理念和管理策略 263
第二节 食管癌综合康复需求的精准评估 264
第三节 食管癌精准康复计划及方法 268
第四节 食管癌患者精准康复实践 274
第15章 食管癌的精准随访 292
第一节 食管癌精准随访概述 292
第二节 食管癌精准随访的实施 294
第16章 食管癌预后的精准预测 303
第一节 影响食管癌预后的主要临床因素 303
第二节 针对影响食管癌预后的分子学进展 308
第三节 食管癌精准预后的展望 311