第一部分青少年创伤后应激障碍的结构模型
第一节创伤后应激障碍的因子结构
一、创伤后应激障碍的含义
在美国精神病学会（American Psychiatric Association，APA）2013年出版的《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition，DSM-5）中，创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）被描述为一种与创伤和压力源相关的精神障碍（Wang et al.，2017），是指个体暴露于异乎寻常的威胁性或灾难应激事件（如自然灾害，战争，严重的事故目睹他人死亡，成为恐怖活动、强奸或其他犯罪的受害者或目击者）后，出现的一种持续且严重的心理疾患（American Psychiatric Association，2013）。
一项由世界卫生组织在24个国家中开展的调查显示，一般民众中的PTSD流行率为3.9%，创伤暴露群体中的PTSD流行率为5.6%（Koenen et al.，2017）。另有研究发现，PTSD在女性群体中的发病率为男性的两倍（Lai et al.，2004；Wang et al.，2010）。作为一种复杂的心理疾患，PTSD会对患者的心理产生严重的影响，导致患者遭受广泛的精神痛苦，产生功能障碍，并降低患者与健康相关的生活质量（Olatunji et al.，2007；Schnurr et al.，2009；Wang et al.，2012）。同时，PTSD及创伤后应激障碍症状（post-traumatic stress disorder symptoms，PTSS）与创伤暴露个体的躯体健康存在相关关系（McFarlane，2010；Pacella et al.，2013）。
PTSD患病率不仅受地域影响，而且不同的应激事件导致的PTSD患病率也不相同。有研究结果表明，交通事故后，无论受伤与否，大约有25%的儿童会患PTSD（Lamherg，2001）；而不管有没有受伤，遭受过虐待的儿童在成年后有10%～55%会患PTSD。另外，对海啸中幸存的523个青少年的调查表明，急性PTSD的发生率为70.7%（John et al.，2007）。在洪灾4个月和6个月后，洪灾受害者的PTSD患病率分别为22%和16%（North et al.，2004）。波及较广、危害较大的自然灾害中的地震引发的PTSD患病率差别较大，相关研究显示，在美国加利福尼亚州的6.7级地震中，受灾人群的PTSD患病率为13%（McMillen et al.，2000）。在土耳其7.4级地震后1～2个月，对灾区的160名儿童的问卷和访谈表明，有96名儿童可能患有PTSD，患病率接近60%（Aysel & Kathryn，2009）。在中国台湾1999年的7.3级大地震2年以后，研究者对受灾群众进行了心理评估，表明PTSD患病率为20.9%（Chen et al.，2007）。5 12汶川地震后，国内学者对汶川地震后的PTSD患病率开展了系列研究（Liu et al.，2014）。研究针对的人群和施测时间、地点不同，所得的结果也有所差异。周波等（2009）在地震发生3个月后对北川地区的140位受灾群众的调查发现，PTSD的发生率为61.4%。陶炯等（2009）在震后6个月，使用儿童创伤后应激障碍自评量表、儿童焦虑性情绪筛查量表和儿童抑郁障碍自评量表对都江堰地区的1925名中学生进行的调查显示，PTSD的发生率为15.9%，焦虑症状的发生率为40.8%，抑郁症状的发生率为24.4%。其中，PTSD与焦虑症状的共病率为13.6%，PTSD与抑郁症状的共病率为8.5%，PTSD与抑郁、焦虑症状的共病率为8.1%。李洋等（2014）对19篇关于对震后儿童及青少年PTSD发生情况的文献进行了Meta分析，涉及的样本量为22159例，检测出PTSD的为5627例，儿童及青少年地震PTSD合并患病率为30.20%。另有研究者对56篇关于震后PTSD的文献进行了分析，共涉及17706个个案，PTSD的检出率为23.66%（Dai et al.，2016）。
二、创伤后应激障碍的模型研究进展
1994年DSM-4发布以来，PTSD症状的三维概念因缺乏充分的实证支持而备受批评。大量的验证性因素分析（confirmatory factor analysis，CFA）研究证明了两种四维模型更优于DSM-4的三维模型（Armour，2015；Elhai & Palmieri，2011）。四维模型包括情感麻木模型（King et al.，1998）和精神痛苦模型（Simms et al.，2002）。这两种模型之间的主要差异在于PTSD的D1～D3症状的归属（即睡眠问题、易激惹以及注意力问题）。通过指定这3种症状代表精神痛苦性唤起因素，伊尔海和帕尔米耶里（Elhai & Palmieri，2011）提出了由闯入、回避、情感麻木、精神痛苦性唤起、焦虑性唤起等因子组成的精神痛苦性唤起的五维模型，在CFA文献中，人们发现对于暴露于各种创伤压力源的成人和青少年而言，比起其他替代模型，该模型可以提供更好的拟合（Armour，2015；Armour et al.，2016b）。
目前，DSM-5的四维解决方案通常类似于金等（King et al.，1998）提出的情感麻木模型，补充并修正了负性情绪和外化行为症状。自DSM-5发布以来，针对DSM-5的PTSD潜在结构，已积累了许多CFA研究。早期的CFA研究主要集中在基于DSM-4的模型上，包括DSM-5模型、DSM-5精神痛苦模型和DSM-5精神痛苦性唤起模型。结果表明，DSM-5模型得到了一些研究的支持；DSM-5精神痛苦模型得到了另一些研究的支持；但DSM-5精神痛苦性唤起模型显著优于前两种四维模型，这与先前针对DSM-4的PTSD症状的研究结果相同（Armour，2015；Armour et al.，2016b；Wang et al.，2015）。
在精神痛苦性唤起模型的基础上，研究者发展出了两个基于理论和实证提出的六维模型，用来表示DSM-5的PTSD症状的潜在结构，即快感缺失模型（Liu et al.，2014）和外化行为模型（Tsai et al.，2015）。快感缺失模型是将当前认知和情绪的负性改变这类症状分解为由PTSD的D1～D4症状代表的负性情绪因素和由PTSD的D5～D7症状代表的快感缺失（即正性情绪减少）因素，因此该模型包括闯入、回避、负性情绪、快感缺失、焦虑性唤起以及精神痛苦性唤起因素。先前的实证和理论研究表明，负性情绪和快感缺失之间存在差异，是由于负性情绪和正性情绪是两个彼此独立的结构（Cuthbert，2014；Cuthbert & Kozak，2013；Watson，2009；Watson et al.，2011）。外化行为模型将PTSD的E1～E2症状（即易激惹或愤怒行为和鲁莽或自毁行为）从觉醒和反应性改变这类症状中分离出来，形成独立的外化行为因素，因此该模型包括闯入、回避、认知和情绪的负性改变、外化行为、焦虑性唤起以及精神痛苦性唤起因素。该模型是在先前实证和理论研究的基础上建立的。先前的研究结果表明，E1～E2症状是典型的外化行为，代表了在调节情绪和控制冲动上存在困难（Friedman，2013），所以基本上可以与其他PTSD症状区分开（Tsai et al.，2015）。与其他基于DSM-4的模型相比，在中国地震幸存者的流行病学样本中（Liu et al.，2014）和在美国退伍军人的代表性样本中（Tsai et al.，2015），快感缺失模型和外化行为模型提供了更好的拟合。
阿穆尔等（Armour et al.，2015）提出了包括7个维度的混合模型，该模型结合了快感缺失模型和外化行为模型的重要元素。混合模型由闯入、回避、负性情绪、快感缺失、外化行为、焦虑性唤起以及精神痛苦性唤起因素组成，且在对美国退伍军人的代表性样本和创伤暴露大学生样本的研究中发现，该模型显著优于基于DSM-44的模型和两个六维模型（Armour et al.，2015）。随后，许多以暴露于各种创伤的成人（Armour et al.，2016a；Ashbaugh et al.，2016；Bovin et al.，2016；Carragher et al.，2016；Frankfurt et al.，2016；Mordeno et al.，2017；Mordeno et al.，2016；Seligowski & Orcutt，2016）和青少年（Cao et al.，2017b；Liu et al.，2016；Wang et al.，2015；Yang et al.，2017）为样本的CFA研究都为新提出的混合模型提供了实证支持。此外，许多研究表明，七种PTSD因素与精神病理学变量存在差异相关（Armour et al.，2016a；Cao et al.，2017b；Liu et al.，2016；Mordeno et al.，2016；Pietrzak et al.，2015；Seligowski & Orcutt，2016；Yang et al.，2017），这为混合模型的外部效度提供了实证支持。
尽管有很多有前景的发现，但仍要指出的是，针对DSM-5的PTSD症状的新改进模型的现有研究主要是采用横断设计。考虑到PTSD症状的潜在结构可能会受到创伤暴露的评估时间的影响（Krause et al.，2007；Meis et al.，2011），需要进一步使用纵向数据来测试模型。据我们所知，目前只有一项研究（Keane et al.，2014）探究了DSM-5的PTSD症状潜在结构的时间稳定性。然而，该研究只评估了DSM-5提出的四维模型的纵向不变性。测量PTSD观察分数的变化通常用于监测治疗结果和绘制PTSD症状的发展轨迹。建立纵向不变性有助于阐明观察到的PTSD分数差异是否准确反映了时间变化，即PTSD症状严重程度相对于潜在PTSD结构的时间变化，而不是由测量误差引起的（Keane et al.，2014；Krause et al.，2007）。本次研究首先使用从创伤暴露
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