第一篇 心内篇
病例1 抽丝剥茧找真相：转甲状腺素转运蛋白心肌淀粉样变的诊治
视频目录
图1-3 入院超声心动图
图1-4 超声心动图斑点追踪技术显示“樱桃征”
图1-5 心脏磁共振增强扫描
导读
近年来系统性淀粉样变心脏损害的病例报道逐渐增多，当前已知有25种蛋白在遗传、慢性炎症状态、免疫异常、血液透析和衰老等状态下可出现蛋白结构异常，形成淀粉样有害物质浸润心肌，导致心肌受损。甲状腺素转运蛋白（TTR）沉积引起的心肌损害——转甲状腺素转运蛋白心肌淀粉样变（ATTR-CA）是仅次于免疫蛋白轻链心脏淀粉样变（AL-CA）之外的*常见心脏淀粉样变。由于临床认识不足、临床表现缺乏特异性，使ATTR-CA的识别和诊断成为诊疗难点，导致误诊率高、诊断明显延迟。尽早识别 ATTR？CA疑似患者，对于早期诊断和改善 ATTR？CA患者预后非常重要。本病例报道1例心电图假性心肌梗死样改变的心肌淀粉样变的诊治经过。
病史资料
【基本信息】患者男，66岁，身高158cm，体重61kg，退休工人，2021年5月12日入院。
【主诉】发现心电图异常2个月。
【病史简介】患者2个月前因肠息肉微创术后复查，检查心电图发现异常 Q波，怀疑“冠心病、心肌梗死”，外院冠状动脉 CTA提示冠状动脉粥样硬化，为进一步诊治入院。
【既往史】慢性支气管炎50余年；3年前外院检查发现萎缩性胃炎、肠息肉，行肠息肉微创治疗；前列腺增生病史8年；近6个月常头晕。
【个人史】生于长于湖北省武汉市黄陂区。否认烟酒嗜好，否认疫区驻留史，否认药物、毒物及放射接触史。
【婚育史】25岁结婚，配偶健康，育1儿1女。
【家族史】无特殊。
【体格检查】体温36.5℃，脉搏70次/分，呼吸19次/分，血压95/62mmHg。神志清楚，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
【辅助检查】血常规：白细胞计数7.1×109/L，中性粒细胞百分比76%，淋巴细胞百分比14%，红细胞计数3.6×1012/L，血红蛋白121g/L，血小板计数125×109/L。N 末端B 型利钠肽（NT-proBNP）1092pg/ml；血肌钙蛋白I（cTn-I）：0.033ng/ml（正常参考值：0～0.030ng/ml）。肌酸激酶（CK）428U/L。血脂：甘油三酯0.46mmol/L，总胆固醇2.70mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.44mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.19mmol/L。肝功能：谷丙转氨酶32.0IU/L，总胆红素17.7μmol/L，直接胆红素4.9μmol/L，间接胆红素12.9μmol/L，总蛋白69.8g/L，白蛋白40.5g/L。D-二聚体：0.226μg/ml。凝血功能：活化部分凝血活酶时间33.5秒，凝血酶原时间12.8秒，国际标准化比值1.18。血糖、电解质、肾功能、糖化血红蛋白、尿常规、粪便常规+隐血均在正常范围（正常值参照表见附录）。
入院心电图提示窦性心律，左心房异常，PR 间期延长，室内传导延迟，前壁及下壁等位性Q 波（图1-1）。24小时动态心电图示窦性心律，房性期前收缩偶见连跳，短阵房性心动过速，偶发室性期前收缩，心前区R 波递增不良，SDNN：37ms。
头颅CT平扫（2021年5月12日）示双侧基底节区陈旧性、缺血性脑梗死（图1-2A）。
胸部CT平扫示右肺中叶胸膜下微小硬结灶（图1-2B）。
图1-1 入院心电图示
窦性心律，68次/分，PtfV1＜－0.04mm/s，PR 间期220ms，V1～ V6导联呈rS 型，RV2～4振幅递减伴QRS 起始挫折，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联呈QS 型伴起始挫折，QRS 时限113ms
【入院超声心动图】见图1-3，示双房扩大，室间隔、左心室壁增厚，左心室射血分数（LVEF）58%，室间隔、左心室室壁心肌呈颗粒状，磨玻璃样回声，病因请结合临床，建议进一步检查除外心肌淀粉样变性。
【初步诊断】①心肌淀粉样变；②冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死？③限制型心肌病？
图1-2 CT 平扫（2021年5月12日）
A.头颅CT 平扫示双侧基底节区陈旧性、腔隙性脑缺血/梗死灶（箭头）；B.胸部CT 平扫示右肺中叶胸膜下微小硬结灶（箭头）
图1-3 入院超声心动图
双房扩大（LA 4.0cm，RA 4.6cm），室间隔、左心室壁增厚，左心室射血分数（LVEF）58%，室间隔、左心室壁心肌呈颗粒状、磨玻璃样回声，病因请结合临床，建议进一步检查除外心肌淀粉样变性
诊断思路
【病史小结】①老年男性，慢性病程。②发现心电图异常2个月。③查体血压95/62mmHg，无特殊阳性体征。④ cTnI、CK、NT-proBNP 轻度升高。⑤心电图可见下壁导联异常Q 波，前壁导联呈rS 型，且r 波递增不良。⑥外院冠状动脉CTA 示冠状动脉粥样硬化；头颅CT 提示多发腔隙性脑梗死，陈旧性病变可能。⑦超声心动图提示双房扩大，室间隔、左心室壁增厚，室间隔、左心室壁心肌呈磨玻璃样回声，其内可见颗粒样强回声。超声心动图高度怀疑心肌淀粉样变性。
【鉴别诊断】患者无胸闷、胸痛，无气促、体力下降等症状，仅发现心电图异常，怀疑心肌梗死，入院化验检查示肌钙蛋白、NT-proBNP 轻度升高，围绕心电图异常和肌钙蛋白异常进行鉴别。
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死 患者66岁、男性，且心电图前壁导联 r波递增不良，下壁导联 QS波型，首先需考虑冠心病，陈旧性心肌梗死的可能；但患者既往无胸闷、胸痛症状， cTnI持续轻度升高，需观察有无动态演变，心脏彩超检查无节段性室壁运动异常，且外院冠状动脉 CTA示冠状动脉粥样硬化；故不支持此诊断。
2.限制型心肌病，心力衰竭 患者双房扩大，超声提示室间隔、左心室壁增厚， cTNI、 NT-proBN轻度升高可能与心肌损伤或心力衰竭有关，患者 EF值正常，为射血分数正常的心力衰竭。
3.肺栓塞 急性肺栓塞时右心室压力负荷急剧增大，可能导致心脏氧供需求加大、冠状动脉灌注减少，导致局部心肌损伤，cTnI一过性升高，而本患者持续性 cTnI轻度升高。
4.心肌炎 急性心肌炎时 cTn升高持续时间长，但是患者无前驱感染症状、无心肌炎临床症状，ECG、超声心动图均不支持此诊断。
5.主动脉夹层 约18%的主动脉夹层患者 cTnI升高，甚至29%的主动脉夹层患者心电图表现心肌缺血改变，需考虑该诊断可能，但是患者无相关症状， D-二聚体结果正常，诊断依据不足。
综上所述，患者的鉴别诊断应围绕心肌病进行相关鉴别：回顾患者心脏超声，心脏结构改变以左心室、室间隔肥厚为主，左心室大小正常范围，且双房扩大，心肌收缩功能与患者血压稍低不匹配，考虑患者心功能减退与心脏舒张功能受限相关，以左心室肥厚相关的心脏疾病需重点考虑心肌淀粉样变（cardiac amyloidosis，CA）和肥厚型心肌病。这两种疾病其鉴别要点如表1-1。
表1-1 心肌淀粉样变和肥厚型心肌病的鉴别诊断要点
【诊疗经过】患者心功能的评价，仅采用LVEF 评价心脏收缩功能敏感性较差，因此补充超声心动图斑点追踪技术应变显像（表现为纵向应变峰值绝对值降低）及心脏磁共振（CMR）检查，以更精确地评估患者心脏功能（图1-4，图1-5）。此患者多次复查cTnI 均为轻度升高，无显著动态变化。
心脏磁共振增强扫描示：①心脏形态。左心房、右心房增大，左心室饱满，左心室间壁增厚。②心脏电影。左心室舒张功能、收缩功能减低。二尖瓣、三尖瓣轻-中度反流。③黑血T2-STIR。左心室心肌未见水肿。④心肌静息灌注成像。左心室心肌未见血流灌注减低。⑤延迟心肌活性成像。左心室弥漫性心肌纤维化。⑥ T1-mapping。左心室心肌细胞外容积指数增高。综上所述考虑心肌淀粉样变性，必要时行心肌活检（图1-5）。
图1-4 超声心动图斑点追踪技术显示“樱桃征”
即“心尖保留模式”，左心室基底和中段的纵向应变（longitudinal strain，LS）降低而心尖部正常
图1-5 心脏磁共振增强扫描
A.心脏四腔心亮血序列显示室间隔均匀性肥厚（星号）；B.心脏四腔心增强延迟扫描，显示左心室壁、心房壁弥漫性高信号
完善相关检查后，结合患者cTnI、CK 轻度升高，无显著动态变化；NT-proBNP 升高，心电图假性心肌梗死样改变，尤其是心脏彩超可见室间隔、左心室壁心肌呈磨玻璃样回声，其内可见颗粒样强回声，为心肌淀粉样变警示征。超声心动图斑点追踪技术显示“心尖保留模式”特征，应变显像提示收缩功能异常。当双房扩大，心肌内颗粒样强回声、房室瓣增厚、舒张功能异常等多种非特异性表现同时出现时，高度怀疑心肌淀粉样变。进一步行CMR 检查显示心肌延迟增强（late gadolinium enhancement，LGE），左心室壁、心房壁弥漫性高信号，支持心肌淀粉样变诊断。
根据2021年4月发表在《中华心血管病杂志》上的《转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变诊断与治疗中国专家共识》，本例患者老年男性，有超声心电图、心脏MR 警示征，为该病高危人群，可进入以下流程（图1-6）进一步完善检查。
图1-6 ATTR-CA 诊断路径
CMR.心脏磁共振成像；BNP. B 型利钠肽；NT-proBNP. N 末端B 型利钠肽原；CA.心脏淀粉样变；99mTc-PYP.99mTc 焦磷酸盐；ATTR-CA.转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变；ATTRwt.野生型转甲状腺蛋白淀粉样变；ATTRm.突变型转甲状腺素蛋白淀粉样变。引自：中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组，中华心血管病杂志编辑委员会.转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变诊断与治疗中国专家共识.中华心血管病杂志，2021，49（4）：324-332.
【免疫球蛋白检测】入院第3天检测游离轻链λ检测29.2mg/L（8.3～27mg/L），游离轻链κ检测20.9mg/L（6.7～22.4mg/L），游离轻链κ/λ比值0.72（0.31～1.56）。免疫球蛋白G、免疫球蛋白A、免疫球蛋白M、补体3、补体4、免疫球蛋白IgG4、免疫球蛋白E
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