第一章冠心病的*新概念及相关问题
　　* 冠心病大多是由冠状动脉粥样硬化引起，少数由炎症、痉挛、栓塞及先天畸形所致。冠心病多发生于40岁以上的中老年人，但近年来发病年龄提前。
　　* 稳定性冠心病包括慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠脉综合征之后稳定的病程阶段。
　　* 急性冠脉综合征（ACS）包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死、猝死。
　　* 非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）的概念替代了不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死，采用NSTE-ACS这个术语，是为了强调不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死在病理生理学上的连续性。
　　* 临床上根据心电图ST段的变化特点将急性心肌梗死分为ST段抬高型和非ST段抬高型两种类型，这两种类型的病理学特点、治疗措施、临床转归等均存在差异。
　　1. 什么是冠心病？冠心病与冠状动脉疾病有什么区别
　　冠心病（coronary heart disease，CHD）是冠状动脉性心脏病的简称。冠心病多数是由冠状动脉粥样硬化引起的，也有少数由炎症、痉挛、栓塞及先天畸形所致。
　　既往将冠脉造影显示冠状动脉狭窄≥50%（即冠状血管腔内径狭窄程度超过原来正常时的一半）者诊断为冠心病。有文献报道，大约2/3的急性心肌梗死患者中，与梗死相关的冠状动脉狭窄不到50%，并且有一些冠脉造影显示冠状动脉狭窄＜50%的患者，经冠状动脉内超声检查，其狭窄程度可能会超过50%。因此，仅用冠脉造影诊断冠心病具有一定的片面性。
　　目前冠心病的定义：冠状动脉结构和（或）功能异常引起的冠状动脉狭窄、痉挛和（或）闭塞，导致心肌缺血和（或）梗死的一组疾病。而对于临床上无心肌缺血和（或）梗死的主、客观证据，冠状动脉狭窄＜50%的患者，应该诊断为冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）。一旦出现了心肌缺血和（或）梗死的证据（心绞痛、心肌梗死），冠状动脉疾病便转变为冠心病。然而，冠心病应该同时也是冠状动脉疾病。冠心病是中老年人*常见的一种心血管疾病。
　　2. 冠状动脉粥样硬化是如何形成的
　　冠状动脉粥样硬化是血液中脂质、钙质、复合糖类等形成粥样物质并逐渐在冠状动脉壁沉积，同时伴有冠状动脉平滑肌细胞增生及纤维化，引起冠状动脉血管壁硬化的病理过程。这一过程具体表现为受累冠状动脉病变，从内皮损伤开始，一般先有脂质氧化和沉积及复合糖类积聚，再有出血及血栓形成、纤维组织增生及钙质沉着，并有动脉中层的逐渐退变和硬化。动脉粥样硬化病变常累及大、中动脉，有时可以阻塞动脉血管腔，*终导致所供应的组织或器官缺血甚至坏死。从病理学角度来讲，冠状动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，故称之为冠状动脉粥样硬化。
　　3. 血脂异常的原因及其危害性如何
　　血脂包括甘油三酯、胆固醇、磷酸和游离脂肪酸，来源主要有两条途径，一是食物，二是体内合成。通常所说的血脂主要指血中的甘油三酯和胆固醇。由于甘油三酯和胆固醇都不溶于水，它们必须被能溶于水的磷脂和蛋白质包裹才能在血液中循环运输，其中的蛋白质称为载脂蛋白；密度高、颗粒小的脂蛋白称为高密度脂蛋白（HDL），能降低心血管事件发生率；而密度低、颗粒稍大的脂蛋白称为低密度脂蛋白（LDL），可增加心血管事件的发生率。
　　人体内大部分胆固醇依靠自身合成。肝是胆固醇的主要合成部位，胆固醇合成的原料主要来自糖和食物脂肪及体内脂肪的分解。肝脏和小肠是合成甘油三酯的主要场所，脂肪组织如皮下脂肪及肌肉间的脂肪也是合成甘油三酯的重要部位。
　　除遗传基因外，饮食也是影响血胆固醇水平的重要因素，可提供胆固醇合成所需的原料。中国人以淀粉类食物为主食，甘油三酯的主要来源是淀粉。猪肥肉、烤鸭、各种煎炸食品、奶油糕点均含大量饱和脂肪酸。
　　此外，不良生活方式，如长期静坐、酗酒、吸烟、精神紧张或焦虑等，均能引起血脂升高。通过控制饮食和体重、运动、戒烟等自我调节，可消除以上有害因素。
　　血脂是人体中重要的物质，具有许多非常重要的功能，但是其水平不能超过一定的范围。如果血脂过多，容易造成“血稠”，血脂在血管壁上沉积，逐渐形成小“斑块”（就是我们常说的“动脉粥样硬化”），这些“斑块”增多、增大，逐渐堵塞血管，使血流中断。这种情况如果发生在心脏，就会引起冠心病，如发生在其他部位，也会引发相应的疾病。
　　4. 心肌缺血和冠心病有什么区别
　　心肌缺血是指由于冠状动脉循环改变引起的冠状动脉血流和心肌需求不平衡而导致的心肌损害。冠心病是引起心肌缺血*主要、*常见的病因，其他原因还包括炎症（风湿性、梅毒性、川崎病和血管闭塞性脉管炎等）、痉挛、栓塞、结缔组织疾病、创伤和先天性畸形等多种疾病，因此不能简单地将心肌缺血和冠心病划为等号。
　　5. 我国冠心病的发病概况如何
　　冠心病是心血管系统的常见病、多发病，其发病率各国均不相同，其中美国与芬兰的发病率*高，我国与日本的发病率较低。就我国而言，冠心病总的发病率较低，但近年有上升趋势，其特点为北方发病率高于南方，其中华北地区发病率*高，男性高于女性，脑力劳动者高于体力劳动者。美国等心血管疾病高发国家的冠心病病死率为130/10万～200/10万，占总的心脏病病死率的60%。根据2013年第五次国家卫生服务调查数据，我国城市地区≥15岁居民冠心病患病率为1.23%，农村地区为0.81%，城乡合计为1.02%。与2008年第四次国家卫生服务调查数据相比，城市患病率有所下降，农村和城乡合计患病率升高。以此数据为基础，根据2010年第六次全国人口普查主要数据推算，2013年我国大陆≥15岁居民冠心病的总患者数约为1139.6万人。
　　根据《中国卫生健康统计年鉴2018》，2017年我国城市居民冠心病死亡率为115.32/10万，农村居民冠心病死亡率为122.04/10万，农村地区高于城市地区，男性高于女性。2017年冠心病死亡率继2012年以来仍呈上升趋势，农村地区冠心病死亡率上升明显，至2016年已经超过城市水平。
　　6. 冠心病的常见发病原因是什么
　　冠心病病因复杂，目前我们对冠心病的认识尚处于初级阶段，有些方面并不十分清楚，比较明确的病因有以下几点。
　　（1）冠状动脉粥样硬化：尤其是心肌壁外冠状动脉的粥样硬化，从解剖学研究可以看出，由于冠状动脉近侧段靠近心室，承受*大的收缩压冲击，冠状动脉血管分支还可因心脏的形状而有多数方向改变，较其他器官承受了较大的血流剪应力，故较其他部位更易产生动脉粥样硬化。除这些解剖学因素外，体内存在的其他危险因素也可导致冠状动脉粥样硬化，这些因素包括：
　　1）脂质代谢异常：是引起动脉粥样硬化的重要危险因素。流行病学证明，血浆低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、极低密度脂蛋白（vLDL）水平与动脉粥样硬化的发病率呈正相关。*近几年，一部分学者开始改用纯的脂蛋白颗粒进行研究，如脂蛋白（a）[Lp（a）]是一种混合颗粒，这种颗粒富含糖类，其通过影响脂质代谢参与动脉粥样硬化的发生。目前在我国，人们仍多以淀粉类为主食，其中糖类的比例*大，而高糖膳食容易引发高甘油三酯血症，后者是动脉粥样硬化的独立危险因素。而高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）可通过胆固醇逆向转运机制清除动脉壁的胆固醇，并且有抗氧化作用，尤其可防止LDL被氧化，它还可通过竞争性抑制阻抑LDL与内皮细胞的受体结合，从而减少内皮细胞摄取的LDL，故HDL-C有抗动脉粥样硬化的作用。
　　2）高血压：也是动脉粥样硬化的危险因素。高血压时血流对血管壁的剪应力相对较高，同时，高血压还可导致内皮损伤及（或）功能障碍，造成血管张力增高、脂蛋白渗入血管内膜、单核细胞黏附并迁入血管内膜、血小板黏附及刺激中膜平滑肌细胞（SMC）增生等一系列变化，加速动脉粥样硬化的发生。高血压还常伴有脂质及胰岛素代谢异常。有研究认为，高血压患者脂质异常较血压正常者多见，高血压患者伴高胰岛素血症及胰岛素抵抗（胰岛素作用的细胞受体对胰岛素的敏感性下降）都会引发动脉粥样硬化。
　　3）吸烟：与不吸烟者相比，吸烟者冠心病的发病率和病死率增高2～6倍，大量吸烟会导致体内LDL易于被氧化，并引起血内一氧化碳浓度升高，造成血管内皮缺氧性损伤。香烟内含有一种糖蛋白，可激活凝血因子Ⅶ及某种致突变物质，后者可引发血管壁SMC增生。吸烟可导致血小板聚集功能增强及血液中儿茶酚胺浓度升高，降低不饱和脂肪酸及HDL-C水平。烟草所含尼古丁可直接作用于冠状动脉和心肌，引起冠状动脉痉挛和心肌受损。以上这些均会促进动脉粥样硬化的发生。
　　4）性别：女性血浆HDL水平高于男性，而LDL水平却比男性低，故绝经期前女性动脉粥样硬化的发病率低于同龄组男性，但在绝经期后这种性别差异很快消失，这是因为雌激素可影响脂类代谢，降低血浆胆固醇水平。
　　5）糖尿病和高胰岛素血症：糖尿病患者血浆HDL水平相对较低，并且由于高血糖可致LDL糖基化及高甘油三酯血症，后者可产生小而密的LDL，这种LDL极易被氧化，氧化后的LDL有利于血液单核细胞迁入内膜及转变为泡沫细胞。研究证明，高胰岛素血症也与动脉粥样硬化的发生密切相关。胰岛素水平越高，冠心病的发病率及病死率越高，反之，冠心病的发病率及病死率越低。高胰岛素血症还可促进动脉壁SMC增生，降低HDL含量。
　　6）遗传因素：也是冠心病的危险因素。家族中有在年龄小于50岁时患冠心病者，其近亲的患病风险高于无这种情况的家族5倍。家族性高胆固醇血症患者的基因是这些家族成员容易发生高胆固醇血症的主要因素，因为细胞的LDL受体基因缺陷导致它的功能部分丧失，从而使血浆LDL水平极度升高。目前至少有20种遗传性脂蛋白疾病，除家族性高胆固醇血症外，还有家族性高乳糜微粒血症、家族性脂蛋白脂酶缺乏症、家族性高甘油三酯血症及家族性联合高脂血症等。
　　（2）冠状动脉痉挛：指在心率及血压未见增加的情况下，冠状动脉腔径发生一过性缩小导致心肌缺血。它是诱发心绞痛或心肌梗死的重要因素。有人从心肌梗死死亡病例尸检中发现，由冠状动脉血栓形成引起的只有30%，在心肌梗死发作后12h内死亡的病例中，冠状动脉血栓形成的仅占50%[D1]，所以至少有相当部分病例是由冠状动脉痉挛导致的。心血管造影技术的开展已经证明了冠状动脉痉挛可能导致心绞痛及心肌梗死。
　　（3）炎性冠状动脉狭窄：冠状动脉的炎症也会导致冠状动脉狭窄，甚至完全闭塞而导致缺血性心脏病，例如结节性多动脉炎、巨细胞性动脉炎、大动脉炎、韦格纳肉芽肿病等均可累及冠状动脉。除此之外，梅毒性主动脉炎也会导致冠状动脉口狭窄，但不多见。
　　7. 冠心病的危险因素有哪些
　　冠心病的危险因素可概括为两大类，即可变的危险因素和不可变的危险因素，其中可变的危险因素既可预防，也可治疗与控制；而不可变的危险因素虽无法控制，但应提醒人们加以注意。
　　（1）可变的危险因素。①脂质代谢紊乱：血中总胆固醇水平升高，尤其是LDL水平升高是冠心病独立危险因素，近来研究还证实，小而密的LDL-C水平升高与冠心病的发病密切相关。②高血压：收缩压和舒张压升高均与冠心病密切相关，并且高血压是冠心病*强的危险因素。③糖尿病：目前认为40岁以上的糖尿病患者中约50%患有冠心病，糖尿病患者的冠心病发病率较无糖尿病者高2倍，并且糖尿病是冠心病的等危症（即糖尿病患者的心血管危险程度与冠心病患者相同）。④吸烟：与冠心病发病密切相关，是冠心病的独立危险因素。⑤其他危险因素：肥胖、职业、饮食、微量蛋白尿[D2]、A型性格、血液成分变化、缺乏运动等。