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肾脏疾病病例精选(中文翻译版)
0.00     定价 ¥ 150.00
图书来源: 浙江图书馆(由浙江新华配书)
此书还可采购25本,持证读者免费借回家
  • 配送范围:
    浙江省内
  • ISBN:
    9787030732132
  • 作      者:
    作者:(美)阿鲁如·S.雷迪|责编:路弘|译者:李贵森//邓菲
  • 出 版 社 :
    科学出版社
  • 出版日期:
    2022-10-01
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内容介绍
本书主编是美国著名肾脏病学专家。本书的特点是创新性地以病例和简洁问答的形式进行撰写,其内容涵盖了肾脏病学几乎所有领域和常见的临床情景。结合文献复习、指南及临床经验对每个病例进行了详细的讲解和剖析。近1000个问题和详细的答案及分析为从事肾脏病学领域的科研工作者、临床医师、规培医师及医学生提供了了解肾脏病的更好方式。 本书内容贴近临床实际,具有很强的临床医疗和学习意义。
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精彩书摘
第1章 液体、电解质及酸碱平衡紊乱
  1.患者女,36岁。因头晕、虚弱、食欲缺乏、乏力和嗜盐4周入院。有哮喘史,未服用任何相关药物。有1型糖尿病及甲状腺功能减退家族史。入院时,她的坐位血压为100/60mmHg(1mmHg=0.133kPa),脉率为100次/分;立位血压为80/48mmHg,脉率为120次/分,体温是37.6℃。化验值如下:
  根据上述病史和化验值,除了适当的激素治疗外,下列哪种液体是合适的?
  A.5%葡萄糖溶液(D5W)
  B.5%白蛋白
  C.乳酸钠林格液
  D.正常(0.9%)生理盐水
  E.0.45%(1/2张)生理盐水
  答案:D
  解析:直立性低血压和脉搏变化提示容量
  耗竭。低钠血症、高钾血症、尿素氮和肌酐的升高、低血糖和高尿 Na+的排泄提示肾上腺功能不全(Addison病),这是由于糖皮质激素和盐皮质激素缺乏所致。她的症状和体征与容量耗竭及电解质紊乱有关。低血压与上述激素缺乏引起的 Na+和水分丢失有关。
  除了使用氢化可的松和氟化可的松外,患者还需要使用生理盐水来改善全身容量(选项 D正确)。容量补充和激素治疗都能改善血压和电解质。
  D5W可以改善高钾血症和血糖,但不足以增加容量(选项A错误)。5%白蛋白可能会扩大容量,但在此患者中不适用(选项 B错误)。乳酸钠林格液可加重高钾血症和高钙血症(约10%的Addison病患者有高钙血症),但对低钠血症影响不大。因此,选项 C错误。1/2张生理盐水不足以补充该患者的全部液体(选项E错误)。
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  Sarkar SB,Sarkar S,Ghosh S,et al. Addison’s disease. Contemp Clin Dent,2012,3:484-486.
  Ten S,New M,Maclaren N. Addison’s
  disease 2001. J Clin Endocrinol Metab,2001,86:2909-2922.
  2.更重要的是要知道输注的晶体或胶体有多少会保留在血管内,以改善容量状态和血流动力学状态。以下哪种液体在血管腔内含量*多?
  A.5%葡萄糖溶液
  B.1/2张生理盐水
  C.生理盐水
  D.乳酸钠林格液
  E.C和D
  答案:E
  解析:要回答这个问题,关键是要记住体液在各个液体腔中所占的百分比。一个体重70kg偏瘦的男性,全身体液占体重的60%(42L),其中2/3(即28L)存在于细胞内,称为细胞内液( ICF);1/3(即14L)存在于细胞外,称为细胞外液(ECF)(图1.1)。在这14L的细胞外液中,3.5L(25%)存在于血管腔内,10.5L(75%)分布于细胞间隙内。因此,如果输注1L D5W,约667ml将进入细胞内,约333ml将留在细胞外液中。在这333ml中,只有83ml(25%)将留在血管腔内(图1.2)。
  图1.1 一名70kg男子的全身水分(TBW)分布
  图1.2 5%葡萄糖溶液(D5W)的体内分布
  低渗溶液[如0.45%NaCl(1/2张)]的保留率是不同。0.45%NaCl被认为是生理盐水和游离水50∶50的混合物。如果输注1L 0.45%NaCl,则500ml游离于水中,333ml分布于细胞内液中,167ml分布于细胞外液中。在167ml中,只有42ml(25%)会留在血管腔内。另外的500ml,则类似于0.9%的生理盐水,375ml(75%)将进入细胞间隙内,125ml停留在血管腔内(图1.3)。因此,输注1L后血管腔内剩余的总容量仅为167ml(42+125=167ml)。
  另一方面,等渗液输注得越多,留在血管腔内的液体越多。如果向血管腔内输注1L生理盐水,约750ml将进入细胞间隙,剩下250ml在血管腔内(图1.4)。生理盐水进入细胞间隙内约在输液后30min。生理盐水停留在血管内期间,血容量和血压状况均有所改善。但在继续增大输注量前,尿量不一定会有所改善。乳酸钠林格液也有类似的体积变化。因此,选项E正确。
  图1.3 1/2张生理盐水在体内的分布
  图1.4 生理盐水在体内的分布
  输注胶体会使更多的液体滞留在血管腔内。如果输注1L 5%白蛋白,有900ml会留在血管腔内,100ml留在细胞间隙。白蛋白在血管内停留可超过16h。
  当输注1L的25%白蛋白时,由于约有3L的液体将从细胞间隙进入血管内,血管内容量将增加4L。
  在没有休克或脓毒症的情况下,各种晶体和胶体(白蛋白)在体内各腔隙的大致分布汇总见表1.1。
  表1.1 静脉输注1L液体在人体各腔隙中的大致分布
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  Agro FE. Body Fluid Management. From Physiology to Therapy. Milan:Springer,2013:37-46.
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  3.24岁女性,因发热伴寒战、无力入院,伴有低血压和心动过速。血培养金黄色葡萄球菌呈阳性,诊断为感染性休克。四肢无水肿。根据药敏结果,患者开始使用万古霉素。化验值如下:
  以下哪种液体适合初始复苏?
  A.浓缩红细胞悬液(pRBCs)
  B.1/2张生理盐水
  C.生理盐水
  D.乳酸钠林格液
  E.白蛋白
  答案:C
  解析:感染性休克时血管腔内通常会出现容量相对耗竭。该患者有血管内容量耗竭的症状。因此,选择的液体是生理盐水(选项 C正确)。需要在1h内快速输注至少1L生理盐水,至少150~200ml/h,直到血压、组织灌注和氧供恢复。值得注意的是,感染性休克患者在肺毛细血管楔压<18mmHg时可出现肺水肿。输注血红蛋白,使 Hb>10g/dl是没有益处的,因此,不需要输注红细胞(选项 A错误)。然而,一旦患者的 Hb降至7g/dl以下,就需要输注pRBCs。
  在无乳酸酸中毒和高钾血症的情况下,可考虑乳酸钠林格液。因为与生理盐水相比,低 Cl-溶液更不容易发生急性肾损伤。然而,在此例中乳酸钠林格液和1/2张生理盐水可能不合适(选项 B和选项D错误)。
  若大量生理盐水不能使轻微水肿的患者的血压得到改善,白蛋白可能有助于恢复血压和组织灌注。感染性休克的患者可能会出现外周水肿,由于血管通透性增加,液体渗入到细胞间隙中,因此没有足够的容量替代。除白蛋白外,可能还需要血管升压药来改善血压、组织灌注和气体交换。然而,白蛋白不是液体复苏的初始选择。因此,选项 E错误。
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  Reddi AS. Intravenous fluids:Composition and indications//Reddi AS. Fluid,Electrolyte,and Acid-Base Disorders. Clinical Evaluation and Management. New York:Springer,2014:33-44.
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  4.30岁男性,因腹部多处受伤被送往创伤科,需行脾切除术和多脏器修复。多处引流管。血压120/80mmHg,脉率80次/分。化验值如下:
  以下哪种液体对血管内液体复苏作用*大?
  A.D5W
  B.1/2张生理盐水
  C.生理盐水
  D.乳酸钠林格液
  E. C和D
  答案:D
  解析:该患者非肾性的液体丧失伴有多种电解质问题。因此,适合初始治疗的液体是含有 Na+、 Cl-、K+、Ca2+和乳酸钠林格液。应该继续使用这种液体,直到所有电解质紊乱都被纠正为止(选项 D正确)。
  该患者不适合 D5W,因为他患有低钾血症,葡萄糖会进一步降低血清钾,这可能导致乏力和心律失常。此外,生理盐水本身并不合适,它可能会通过尿液排泄进一步降低血钾。虽然含有 K+的生理盐水可以*大限度地减少K+的丢失,但可能不会改善其他电解质紊乱。
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  5.72岁男性,体重98kg。有高血压、2型糖尿病、冠心病、支架置入术后、心力衰竭等病史,因静息性呼吸困难入院。尽管有限盐和使用利尿剂,仍伴有双腿肿胀4周。左室射血分数( EF)40%。使用的药物包括优泌乐(75/25)20U,每日1次;呋塞米40mg,每日2次;美托拉宗2.5mg,每日1次;螺内酯12.5mg,每日1次;卡维地洛12.5mg,每日2次;雷米普利10mg,每日1次;阿托伐他汀40mg,每日1次;氯吡格雷75mg,每日1次;阿司匹林81mg,每日1次。血压100/60mmHg,脉搏102次/分,颈静脉怒张明显,湿啰音, S3,肝颈静脉回流征阳性,膝关节以下凹陷性水肿。实验室检查:Na+134mmol/L,K+3.8mmol/L,Cl-90mmol/L-HCO328mmol/L,BUN 46mg/dl,肌酐1.8mg/dl, eGFR<60ml/min,葡萄糖100mg/dl。糖化血红蛋白(HbA1c)7%。尿液分析蛋白尿(++)。心电图显示心动过速。根据上述病史和化验值,该患者*合适的初始治疗方案是
  A.静脉注射呋塞米
  B.奈西立肽
  C.硝酸甘油
  D.以上所有
  E.增加美托拉宗剂量
  答案:D
  解析:患者需要立即从容量超负荷中缓解症状。静脉滴注呋塞米(5mg/h)可能比静脉推注效果更好,因为它安全可靠,使尿量更多,肾损害更小。如果速效利尿剂效果不佳,应该尝试奈西立肽,直到尿量改善。奈西立肽的推荐剂量为单次2μg/kg,然后是0.01μg/(kg min)。奈西立肽可导致动静脉血管扩张,包括冠状动脉血管系统。它还可以降低静脉和心室压力,同时略微增加心排血量。因此,呼吸困难可能会得到改善。随着奈西立肽的使用,呋塞米的需求量减少。如果尿量不足,应考虑硝酸甘油20μg/min。由于硝酸甘油会引起低血压,监测血压非常重要,一旦收缩压<90mmHg就应该停药。增加美托拉宗的剂量是不合适的。
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  Amer M,Adomai tyte J,Qawum R.C
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目录
目录
第1章 液体、电解质及酸碱平衡紊乱 1
第2章 肾小球、小管间质和血管疾病 45
第3章 急性肾脏损伤和重症监护相关肾病 122
第4章 慢性肾脏病 154
第5章 矿物质代谢紊乱与肾结石 184
第6章 高血压 215
第7章 肾脏药理学 250
第8章 遗传病与妊娠 273
第9章 血液透析 298
第10章 腹膜透析 321
第11章 肾移植 338
彩图 381
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