第1章肝移植与肝胆外科的交叉培训和教学互动
QuirinoLai，Massimo Rossi
1.1简介
我们需要并将拥有一个体系，这一体系不仅能够培养外科医师，而且能够培养顶级外科医师，他们将激励我们国家的优秀青年学习外科学并将自己的精力和生命奉献给外科学的进步。
---William Stewart Halsted(1904）
William Halsted创立的外科住院医师规范化培训模式是公认的培养合格的普通外科医师的*为合适的教育体系。各地培训时间长短不一，西非和巴西一般为4年，意大利为5年，而英国和中国香港至少为8年[1]。
肝胆胰外科疾病发病率高，手术复杂，因而肝胆胰（hepatopancreatobiliary，HPB）外科和肝移植（liver transplantation，LT）外科是普通外科培训的基石。然而，近些年该领域的进展显示肝胆胰外科手术己经演变为一种技术复杂且技术依赖的操作。此外，越来越多的肝胆胰外科患者常规米用微创外科手术（minimally invasive surgery，MIS），这使相当数量患者的手术不再经由住院医师，而是被转至资深外科专科医师处。越来越多的肝胆胰外科手术“正在消失”如开腹胆囊切除术，这一点确实如此。这解释了为什么新一代结业的住院医师往往担心自己不具备独立工作的能力。不幸的是，这带来了一系列不良后果，许多外科专科医师结束培训后，或者重回普通外科谋求职位，或者改行从事其他专业。
本章介绍了肝胆胰外科/肝移植外科中交叉培训的重要性，尤其参考了世界范围内可能采用的培训模式，并将详细讨论肝胆胰外科及肝移植中心住院医师培训、专科医师培训，以及器官获取在开腹手术技巧获取方面的独*作用等问题。其他方面包括微创外科技术日益重要的作用、实施困难手术的矛盾需求，以及对年轻外科医师微创手术技术技巧的培训，*后是女性在男性占主导的这一外科分支中的独*作用。
1.2肝胆胰外科手术培训
2014年公布的一项调查显示，肝胆胰手术在美国有许多培训途径和实践模式。被调查的外科医师包括肿瘤外科住院医师/专科医师，占28%，其次是肝移植住院医师/专科医师（24.8%）、肝胆胰住院医师/专科医师（24.2%）、肝胆胰/复杂胃肠道住院医师/专科医师（16%）和肝胆胰/微创外科住院医师/专科医师（4%）[2]。
这些数据被美国的另一项研究所证实，在普通外科住院医师培训项目中，通常有专门的肝移植或肝胆胰外科，能够提供更多的肝胆胰外科手术机会[3]。
因此，对于接受培训的住院医师来说，如果培训医院没有肝移植医师或肝胆胰外科医师，将是一个短板，这限制了他们在未来的临床工作中实施肝胆胰手术的可能性，尤其是对那些将来在偏远地区工作者来说更是这样。偏远地区可能没有专门的肝胆胰外科医师，普通外科医师应该具备实施肝胆胰外科手术的能力，住院医师培训时间应该足够长，以便他们能够掌握实施肝胆胰外科手术的技术技巧。
美国*近的一项研究调查了16年间由普通外科结业住院医师实施的复杂的肝胆胰外科手术（如胰腺切除术、大范围肝切除术）的数量。总的来说，尽管这些年来这一数字有所增加，但例数仍偏少，通常每名结业住院医师实施该手术的数量不超过5例[4]。另一项研究证实了这一结果，该研究表明，申请肝胆胰外科专科医师资质的住院医师在实施复杂肝胆胰外科手术或腹腔镜探查时仍会感到力不从心，主要原因是住院医师培训期间病例量不足和缺乏自主性。在许多情况下，移植外科、血管外科或微创外科的额外轮转是*有助于普通外科住院医师申请肝胆胰外科专科医师资质的[5]。
肝胆胰外科主任也证实肝胆胰外科专科医师培训生涯之初会遇到很多困难。根据美国的一项调查结果，只有50%的肝胆胰外科主任认为他们的住院医师是合格的[6]。住院医师机会少，不能熟练实施肝胆胰外科手术，解决这一问题的*好办法是在住院医师培训结束后，继续进行专科医师培训。一项调查肝胆胰外科手术例数的研究显示，在美国为期2年的专科医师培训期间，每位受训专科医师平均实施胆道手术26例，大范围肝切除19例（半肝），其他肝脏手术28例，胰十二指肠切除术40例，远端胰腺切除术18例，其他胰腺手术9例。专科医师培训为每位专科医师提供10例肝移植手术机会[7]。
然而，有学者怀疑，将肝胆胰外科专科医师培训与己经建立的外科住院医师培训项目合并可能会减少住院医师参加复杂肝胆胰外科手术的机会。因此，如果培训中心病例数足够多，将肝胆胰外科专科医师培训项目并入临床培训项目并不会减少住院医师参加肝胆胰外科手术的机会[8]。但是，即使培训中心病例数足够多，培训期至少延长2年的专科医师培训项目能够为年轻外科医师提供参加复杂外科手术的机会，但肝胆胰外科专科医师培训项目仍有不少缺陷。一项大型调查显示，微创腔镜外科和超声是常见的两大培训盲区[9]。
1.3肝移植手术培训
移植外科培训中也存在肝胆胰外科训练中遇到的相同问题，主要的缺陷表现为普遍认为由住院医师或者专科医师实施的复杂的肝移植手术可能导致更高和不可接受的并发症发生率。
一项德国的研究分析了155例连续肝移植手术的结果与初次做移植手术的外科医师的手术经验的相关性。分别由经验丰富的外科医师和专科医师行移植的病例在并发症发生率、患者总生存率、出血量、术中输血量和手术时间等方面没有显著性差异。在肝移植中心，对所谓的“七月效应”也就是随着新的住院医师进入临床，美国教学医院的并发症发生率有所增加这一现象也己进行了调查。结果发现，在总共108666例肝移植中，那些在4月份进行手术的患者预后较好，而在12月份进行手术的患者预后明显较差。因此可见，肝移植患者的预后与新学员的到来没有相关性。
肝移植培训中的另一个问题是，愿意接受长时间肝移植培训的外科医师数量在日益减少，这是因为肝移植培训往往因就业后薪水不具有竞争力和职业生涯前途未卜而终止。例如，据报道，美国移植医师每周工作约70小时，每年平均参加195台手术[12]。工作量巨大，经常在公立医院下班时间手术，这个职业对年轻的外科医师来说并没有多大吸引力，尤其是在外科医师工作时间普遍缩短的情况下。德国的一项研究发现，长期致力于移植手术的外科医师很少。肝移植培训的中位时间通常较短（中位数=3.5年）。完成训练的外科医师在移植科的平均工作时间是7年。每位移植外科医师完成的移植例数相对较少[13]。
不幸的是，在Starzl教授完成首例肝移植半个世纪之后，对许多人来说，肝移植己经成为“常规”手术，从而失去了在医学界的“吸引力”和“声望”一项由欧洲器官移植协会（ESOT）开展的关于移植外科医师职业倦怠和职业规划的调查报告显示，移植外科医师放弃移植职业生涯的主要原因如下：申请到更好的院内（65%）或院外（35%）的其他外科专业，个人或家庭原因(52%）’经济原因（21%），缺乏职业规划（21%）及工作要求过高（6%）。当被问及如何使移植外科成为更有吸引力的职业时，受访者的回答情况统计如下：增加收入（100%），职业规划（64%），增加手术类别以获得更好的精神放松（56%），改善行政帮助(54%），引入弹性工作时间（36%），减少工作量(33%），调整作息制度（33%），*后是团队建设(24%）。
1.4器官获取手术在普通外科医师培训中的特殊重要性
微创外科的广泛开展限制了外科住院医师开腹手术经验的获得。微创手术己经取代了许多开放手术，成为当前的标准术式。随着微创外科的发展，住院医师缺乏常见的开放手术的机会，掌握开放手术技术的途径明显受到限制。
在不久的将来，精通微创手术的新一代外科医师可能会缺乏开放手术基本原则的经验。例如，一项研究报道了2000～2009年美国某医学中心住院医师参与的外科手术的数量，结果显示腹腔镜手术量显著增加，而开放和创伤手术量减少[15]。
解决开放手术经验不足的一个可能的方法是让住院医师参与器官获取手术。一项在美国进行的匿名的全国调查旨在评估普通外科住院医师对器官获取手术的经验和态度。有趣的是，超过85%的住院医师认为器官获取是一种良好的教学和获取手术经验的方法，73%的住院医师认为这将有益于他们未来的外科职业生涯。约68%的住院医师认为器官获取更有利于解剖结构和手术显露知识的掌握[16]。
器官获取允许接受培训的外科医师施行多种操作和开放手术，这些操作不仅与普通外科相关，还与血管外科、泌尿外科和创伤相关[17-19]。例如，据报道，在移植中心轮转后，高年资住院医师在腹部和胸部大血管的术中显露和控制能力方面有显著提高[17]。另一项来自加拿大的研究显示，泌尿科住院医师参与器官获取有助于他们掌握开放肾切除手术[18]。
器官获取手术是全面了解胸腹解剖和手术技术的独一无二的课程，这一限期手术提供了全面理解复杂的血管、肝、胰、胆、肾和胸腔结构的机会。经此培训的学员能够更好地控制患者的大出血，这意味着器官获取有利于创伤外科教学[19]。因此，建议强制受训住院医师和专科医师参与移植工作，即住院医师和某些专科医师应轮转移植科。
1.5微创肝脏外科与培训
2008年在美国路易斯维尔召开了第一届国际腹腔镜肝切除专家共识会议，此后全球腹腔镜肝切除的手术量呈指数级增长，不仅包括小范围切除，还包括大范围肝切除、机器人肝切除，以及活体供肝切取。微创外科对肝脏外科的影响越来越大，从培训时间长短可见一斑。2015年在日本盛冈召开的第二届国际腹腔镜肝切除专家共识会议在这方面进行了很好的讨论，并做出以下声明，“大范围肝切除需要较高的技术水平，学习曲线长。受训者及从业外科医师怎样才能掌握这些技术，是迫切需要这一领域的先行者努力解决的问题，腹腔镜肝切除的未来与此息息相关（强烈推荐）”[20]。
一项国际性调查针对该问题访问了250名外科医师对肝胆胰外科/微创外科培训充分性的看法。令人惊讶的是，分别有50%和80%的非肝胆胰外科医师认为自己接受的腹腔镜胆总管探查术和腹腔镜上消化道恶性肿瘤分期手术的培训不够充分[21]。
腹腔镜肝脏手术操作复杂，学习曲线长，需要更高的控制力和手术技巧。因此，世界各地都设置了专业的培训模式和教学课程。例如，通过建立模拟出血持续灌注训练模型，可以进行腹腔镜肝切除术缝合训练[22]。再如，使用尸体进行专门的腹腔镜培训，在那里每一个人都可以接受安全培训，并且随着技术的提高*终可以获得认证[23]。
另一重要方面是外科医师在职业生涯之初就需要接受腹腔镜培训。一项研究显示，住院医师培训中可以安全、有效地引入单孔腹腔镜胆囊切除术。所有的由单孔腹腔镜胆囊切除术转为标准腹腔镜胆囊切除术的情况均发生于学习曲线之初，随着手术例数增加而逐渐下降[24]。
*后，学习过程中可利用其他的工具，如国际认可的腹腔镜手术课程和网络数据库。*著名的两个例子是法国斯特拉斯堡提供的高级IRCAD/EITS课程和“在线大学”WebSurg。
1.6肝胆胰外科和移植外科中的女性
进入医疗行业的女性越来越多，要对女性外科医师的培训予以关注。1970年以前，女医学生占医学生总数的6%，甚至更少。与此形成鲜明对比的是，2011年首次申请学校为医学院校的学生中有近50%为女性[25]。
但是，普通外科住院医师不断流失，主要以女医师流失居多。美国的一项调查结果令人难以置信，相当多（58.0%）的住院医师曾经认真考虑过退出培训。*常见的原因是睡眠不足（50.0%），今后的生活方式非其所愿（47.0%），工作时间过长（41.4%）。多因素校正后，只有女性这一因素与退出住院医师培训的想法显著相关，女性退出风险增加20%[26]。
放弃住院医师培训的主要原因之一是妊娠。加拿大的一项研究调查了住院医师和培训主管对住院医师培训期间妊娠的态度，缺乏针对孕产/孩子教育的政策
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