(一)人权保障的价值理念
非自愿医疗涉及个人自由、健康利益和公共安全等多重价值的冲突与平衡,如何实现上述价值的合理平衡是制度设计和实施过程中必须慎重对待的问题。就本质而言,非自愿医疗仍然是通过对个人自由的限制以达到维护本人健康和公共安全之目的。为确保对个人自由限制的正当性,就要求非自愿医疗必须是出于治疗目的和治疗需要,以公共安全为目的的纯粹拘禁并不具有合法性。因此,不应将公共安全作为非自愿医疗首要,乃至唯一的价值取向,应将患者个人权利的保护置于更为优先的地位。正是基于此,人权保障成为各国和地区非自愿医疗制度的首要目标,只是各国和地区立法中对于患者的权利保护存在一定的差异。
例如,在美国,受个人主义思想的影响,非自愿医疗制度的价值取向偏重保护个人自由,而非患者的治疗利益和公众安全。体现在非自愿医疗的实体要件方面,则是摈弃过于宽泛的需要治疗要件,而采取更为严格的危险性标准,目的在于通过危险性标准限制非自愿医疗的适用对象和范围,限制国家监护权和警察权在非自愿医疗中的适用。在程序方面,则要求患者的非自愿住院必须经法院的司法听证,并赋予患者在听证程序中广泛的正当程序权利。英国的非自愿医疗制度更偏向于维护患者的健康利益。其集中体现是,在非自愿医疗程序上英国并没有采取美国式的司法审查模式,而是通过发挥专业人员的专业优势积极协助患者入院接受治疗。无论如何,这些国家的立法均倾向于保护患者本人的利益,尽管在健康权和人身自由之间有所偏重,但均没有将公共利益作为非自愿医疗制度的首要价值取向。
我国《精神卫生法》前所未有地强化了对精神障碍患者权利的保护,从未来发展趋势看,应进一步强化患者健康权、人身自由等基本权利保护,并合理平衡患者的人身自由、健康权和公共利益之间的关系。
(二)多元化的非自愿医疗类型
非自愿医疗类型的多元化是各国和地区非自愿医疗制度发展的普遍趋势。例如,《英国精神卫生法》规定的非自愿医疗包括非自愿住院和社区治疗命令两种类型,其中非自愿住院又包括入院评估、入院治疗、紧急情况下的入院评估等多种类型,每一类型的非自愿医疗都有相应的实体和程序标准。在美国,各州的非自愿医疗(民事拘禁)一般包括三种类型:紧急非自愿住院(紧急拘禁)、非自愿住院和强制社区治疗(非自愿社区拘禁)。其中,紧急拘禁和非自愿住院都以住院为方式,其实体标准基本相同,区别在于紧急拘禁无需经法院听证许可,而非自愿住院必须经司法听证后由法院作出决定。强制社区治疗作为非自愿住院的补充或替代方式,包括附条件释放、作为强制住院替代方式的强制社区治疗和预防性社区拘禁等具体模式。同样,加拿大的非自愿医疗也包括非自愿住院和强制社区治疗两种类型。
类型的多元化是非自愿医疗制度发展完善的必然趋势和内在要求。一方面,以全日住院方式为之的非自愿住院难以适应患者的治疗需要和精神卫生服务的发展趋势。隔离式住院过度地限制患者的人身自由,不利于患者重新融入和回归社会,特别是随着社区卫生服务的发展和最小限制原则在精神医疗领域的确立,住院治疗不应成为患者的唯一选择。在此背景下,作为非自愿住院替代方式的非自愿社区治疗开始在实践中萌生和发展,甚至成为与非自愿住院并驾齐驱的非自愿医疗类型;另一方面,就非自愿住院而言,针对精神障碍患者,从入院到作出非自愿住院决定期间将其强制留观并限制人身自由,这一行为的合法性仍有待商榷。换言之,在作出非自愿住院决定前,应授权医疗机构一定的权力将疑似精神障碍患拘禁于医疗机构内,以便对其进行诊断评估,进而作出是否住院的最终决定。基于此,紧急非自愿住院也就具有存在的空间和必要性。
我国《精神卫生法》仅规定非自愿住院这一种非自愿医疗类型,其他类型的非自愿医疗在现行法律中没有明确规定。从保障患者的合法权利和适应精神卫生服务的发展趋势出发,有必要借鉴境外经验,建立多元化的非自愿医疗类型。
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