**章 食管癌的流行病学
　　食管癌是指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。食管癌*常见的两种病理类型为鳞状细胞癌（ squamous cell carcinoma，SCC）和腺癌（ adenocarcinoma， AC）。GLOBOCAN 2020数据显示， 2020年有 60.4万人新诊断为食管癌，同时有 54.4万人死于食管癌，发病率和死亡率在所有肿瘤中分别排在第 8位和第6位，发病人数和死亡人数较 8年前有所变化，但发病率和死亡率未发生变化； 2012年食管癌的发病率居所有恶性肿瘤的第8位，死亡率居第 6位，2012年曾预计在2025年之前的10年内，食管癌的发病率将上升140%。食管癌患者的分布存在明显的地域差异，以东亚地区*为多见，欧美等发达国家相对较少。我国食管癌的发病率和死亡率均在全球排第 5位，由于我国人口基数大，故每年食管癌新发患者和死亡患者均占全球*位，新发患者为 25.8万，死亡患者19.3万。根据 2019年发布的《 2015年中国恶性肿瘤流行情况分析》，食管癌在我国恶性肿瘤的发病情况中居第6位，在恶性肿瘤死亡情况中居第 4位，世界人口年龄标准化发病率和死亡率分别为11.28/10万和8.36/10万，远远高于全球水平。我国食管癌*常见的两种类型为鳞状细胞癌和腺癌，分别约占所有食管癌的 90%和10%。随着我国经济快速发展，人们的生活环境、生活方式发生了巨大变化，同时人口老龄化不断加剧，健康问题日益凸显，这些都给食管癌防控工作带来了巨大挑战。
　　一、流行趋势
　　美国癌症协会统计，食管癌的发病率为（ 3～ 6）/10万，年龄调整后的年发病率为
　　4.3/10万。在过去的几十年中，食管癌的流行病学发生了显著变化。直至 20世纪70年代，鳞状细胞癌是*常见的食管癌类型（ 90%～ 95%），通常位于胸段食管，多发现于有长期吸烟和饮酒史的非裔美国人中。随后，食管腺癌的发病率显著上升，尤其是在白种人中；在白种人男性中，食管腺癌的发病率在 1990年左右超过了鳞状细胞癌；而在 45～ 59岁的白种人女性中，食管腺癌的发病率在2006～ 2010年超过了食管鳞状细胞癌。
　　我国食管癌发病率出现下降趋势，但发病呈现老龄化。 2000～ 2015年我国22个登记处的资料显示食管癌粗发病率呈现下降趋势，平均每年下降 1.4%，标准化后平均每年下降4.2%。食管癌发病率随年龄的增长而升高，各年龄组发病率均呈现下降趋势，其中低年龄组下降较高年龄组明显。 2000～ 2015年，城市、农村、男性、女性人群平均发病年龄呈增长趋势，经标准化人口结构后，仅有城市人群的增长趋势消失。城市、农村、男性和女性≥ 65岁人群的发病构成比均在增大，其中农村和女性*明显，农村由 44.24%增至55.0%，女性由48.70%增至65.36%。在过去30年中，我国食管癌的新病例和死亡人数都在增加，并且在不久的将来可能会继续增加。
　　尽管随着食管癌诊疗技术的进步，食管癌的 5年生存率目前有了一定程度的提升，但是综观全球，仍然维持在10%～ 30%的较低水平。其中5年生存率较高的是日本（36.0%）和韩国（ 31.3%），而欧美等发达国家多在10%～ 20%。根据我国癌症中心的*新数据，我国食管癌5年生存率为30%左右，但是城市人口食管癌的 5年生存率仅有18%，远低于农村人口的33.2%，且呈现出下降的趋势。
　　二、地理分布
　　复杂的环境因素和地区因素不仅会影响食管癌的发病率，而且会影响癌症的组织学亚型，故食管癌的分布具有显著的地域性差异。不论是男性还是女性，非洲南部和东部与亚洲东部的发病率*高，而非洲西部和中部、美洲中部的发病率*低。全球不同地区食管癌的人群发病率相差较大，男性从非洲西部的 0.8/10万至亚洲东部的17.0/10万，而女性则从密克罗尼西亚/波利尼西亚的0.2/10万至非洲东部的7.8/10万。两种不同组织类型食管癌的发病率也与地理因素关系密切。从全球而言，高风险区域从土耳其东部、伊朗北部经过中亚一些国家一直延伸至我国华中、华北地区，呈带状分布，通常被称为“食管癌带”，食管癌的发病率可高达 800/10万。这些地区的主要危险因素可能与营养状况不佳有关，包括水果和蔬菜的摄入量少及饮热饮料等，但具体的危险因素并不十分清楚。在该区域的食管癌患者病理类型超过 90%为鳞状细胞癌。在不同的国家之间，甚至同一国家的不同地区，食管癌的两种主要组织学类型也存在不同的变化。另外，食管癌的预后情况也存在地理区域差异，男性患者的死亡率在亚洲东部、非洲东部和非洲南部明显升高，女性在亚洲东部和非洲南部明显升高。
　　我国食管癌的发病也存在明显的地理区域差异。围绕太行山地区的河南、河北和山西三省交界地区[河南林县（现为林州市）、河北磁县、山西阳城县 ]曾经是世界上食管癌发病率和死亡率*高的地区，河南林县食管癌的发病率约为当地全部恶性肿瘤的 80%。我国其他的食管癌高发地区还有福建和重庆等，其次为新疆、江苏、山西、甘肃和安徽。死亡率较高的地区主要分布在河南、河北、山西三省交界（太行山）地区，四川北部地区（四川盐亭），湖北、河南、安徽三省交界（大别山）地区，福建南部和广东东北部地区，江苏北部地区（扬中）及新疆哈萨克族聚居地区（托里）。另外，在我国少数民族中，食管癌发病率的差异也比较明显，如哈萨克族的发病率是苗族的 35倍。即使住在同一地区，不同的民族之间也存在差异，新疆托里县哈萨克族食管癌死亡率明显高于居住在同一县的其他民族，*大相差近7倍。
　　三、解剖位置
　　食管癌的发病率与解剖位置有关，不同位置的鳞状细胞癌（ SCC）与腺癌（ AC）的发病率存在明显的差异。食管 SCC常发生于食管的中上1/3，而大多数AC发生于食管的下1/3及食管胃结合部，发生于巴雷特（Barrett）食管化生区域。目前，发生在食管胃结合部的癌已单*划为一类，称为食管胃结合部癌。食管 SCC与AC在不同解剖位置的不同特点可能归因于已知的流行的危险因素，如超重和肥胖等，特别是食管 AC。在西方一些国家，食管 SCC的发病率一直在稳步下降，与这些国家烟草应用和酒精消费的长期减少有关。
　　四、组织学类型
　　2017年癌症基因组图谱（ The Cancer Genome Atlas，TCGA）团队从分子水平阐明，食管SCC和AC虽然发生在同一器官，但是两者为完全不同的疾病，流行病学也有很大的区别。从发生地域上看， AC为欧美国家的主流类型，占 70%～ 80%。除美国之外，还有一些国家的AC发病率高于SCC，这些国家有芬兰、英国、新西兰、加拿大、冰岛、澳大利亚、挪威、马耳他、瑞士、巴林和塞浦路斯。 AC主要分布于北欧和西欧、北美及大洋洲，这些地区的 AC病例占全球的46%。而SCC在亚洲和非洲国家更为多见， SCC*常见于东南亚和中亚地区，占全球食管癌的 79%。从全球而言，男女患者食管 SCC的发病率均明显超过食管AC，男性发病率是女性的3～ 4倍。
　　根据*新流行病学数据，超过一半的全球食管癌新发病例和死亡病例在中国，如果单*计算SCC患者，我国所占的比例更高。在我国食管癌高发地区，病理类型以 SCC为主，占比超过90%。
　　虽然自20世纪60年代至今，美国食管癌的病理类型比例发生了明显变化， AC取代 SCC成为*常见的组织学类型；然而，在我国，近几十年来未出现病理类型比例的明显变化。
　　五、我国食管癌的发病率和死亡率
　　食管癌居癌症死因顺位的第 6位，其中发展中国家的发病和死亡病例均占全球的 80%以上。我国食管癌发病和死亡病例均约占全球的 55%，占发展中国家的60%，尤其是在卫生资源欠缺的中西部农村高发。根据 2018年的癌症报告，我国食管癌新发病例数男性18.5万，女性7.2万，发病率排在第6位；食管癌死亡病例数男性14万，女性5.3万，居第 4位。食管癌农村人口病例数（ 17.4万）约是城市人口病例数（ 8.3万）的2倍，我国中部和东部地区是食管癌的高发地区。食管癌男性发病数远多于女性，这也部分造成了男性患者死亡数（ 14万）多于女性（ 5.3万），食管癌已成为我国男性第五大高发肿瘤和第四大致死肿瘤。
　　为便于了解食管癌的发病率和死亡率变化的特点，多位学者基于标准化率开展了相关研究。*具代表性的一项研究显示，我国食管癌的年龄标准化发病率（ ASIR）从1990年的19.38/10万下降到2017年的12.23/10万，ASIR的估计年百分比变化（ EAPC）为–2.53（95%CI –2.90～ –2.16），然而，食管癌的病例数量却从 164 473例增加到234 624例。2017年我国食管癌发病人数和死亡人数分别为23.46万和21.26万，标准化发病率和标准化死亡率分别为 12.23/10万和11.25/10万，较 1990年分别下降了36.89%和45.20%。
　　需要注意的一点是， 1990年与 2017年我国食管癌标准化死亡率均随年龄增长而上升，且差异均有统计学意义。 2017年食管癌伤残调整生命年（ DALY）标准化率为222.58/10万，与1990年相比下降了50.14%。2017年我国食管癌标准化死亡率*高的3个省份分别为江苏省（ 22.83/10万）、河南省（ 20.26/10万）和四川省（ 18.61/10万）。与1990年相比，我国各省份食管癌的标准化死亡率均有所下降，降低幅度*大的 3个省份分别为河北省（–63.11%）、江西省（ –61.02%）和山西省（ –60.19%）。2017年我国可归因于吸烟、饮酒、体重指数（ BMI）、低水果含量饮食和嚼用烟草的食管癌死亡比例分别为44.42%、32.22%、14.94%、20.04%和5.83%。在此期间，我国食管癌的女性 ASIR始终低于男性，并且女性的下降趋势比男性更为明显。男性*常见的危险因素是吸烟和饮酒，而女性*常见的危险因素是低水果含量饮食和高BMI。
　　另有一项研究，根据我国癌症登记处年度报告中的数据，对 2005～ 2015年食管癌病例进行的综合分析显示，我国人口的 ASIR从2005年的13.84/10万下降至2015年的11.64/10万，年龄标准化死亡率（ ASMR）从2005年的10.86/10万下降至2015年的8.57/10万。男性食管癌的发病率和死亡率均高于女性，农村地区的食管癌发病率远高于城市。2005～ 2015年，我国食管癌发病率呈先上升后下降的趋势，而死亡率一直在下降。
　　此外，还有一项研究采用 ASIR、ASMR、年龄特异性发病率和死亡率描述了2010～ 2015年食管癌发病率和死亡率的变化趋势，结果显示，食管癌 ASIR呈显著下降趋势，年变化比例为 –6.14%，平均年变化比例为 –8.07%；2011年后ASMR呈快速下降趋势，年变化比例为–6.67%，平均年变化比例为–1.34%（男性）、–3.39%（女性）及–9.67%（农村地区）。男性患食管癌的风险是女性的3.1675倍，农村地区是城市地区的 1.72倍。年龄别发病率和死亡率随年龄增长而增加，*高年龄组为 75岁。区域、性别和年龄分别为食管癌发病的*立危险因素。
　　总之，我国食管癌的流行病学模式有其自身的特点，食管癌的疾病负担仍然很重，特别是农村的男性人群，是关注的重点。当前必须采取有效的手段及预防措施，如健康教育、营养干预、筛查等，方可降低食管癌的发病率及死亡率。因此，认识食管癌流行病学，既有利于阐明食管癌发病原因及危险因素，又有利于开展食管癌的预防。
　　（王蓉　刘连科）
　　参考文献