概述
回顾世界医学发展史，医学是在与困难的搏斗中前进，在开拓创新中发展。
近些年来，肝胆胰外科手术日益增多，手术难度不断提升，肝胆胰外科手术的难度表现在术前诊断、手术时机及手术方式，三者相辅相成、唇齿相依。
一、诊断
（一）查询病史
肝胆管结石女性发病率高于男性发病率，目前多发年龄为 55岁左右。肝癌发病率男性高于女性，多发年龄 50岁左右。胰头癌发病率男性高于女性，多发年龄 60岁左右。
肝的囊性病变患者，应查询其是否来自包囊虫病地区。急性化脓性胆管炎患者要查询其是否来自华支睾吸虫疫区。
肝胆管结石患者约有 90%幼年时患过胆道蛔虫。曾有一例 30岁女性肠蛔虫患者，诊断为肝胆管结石、胆总管狭窄，施行肝胆管盆式 Roux-en-Y术，取出胆结石 135g、蛔虫尸体 8条。
肝癌患者约 90%患有乙型肝炎，病程 15～ 20年后约 10%并发肝硬化、门静脉高压，其中约 1%并发肝细胞癌。
慢性胰腺炎、糖尿病是胰头癌发病的基础。
肝胆管结石的临床表现千变万化。胆管结石、胆管口狭窄，以及由于胆石产生一系列并发症，如胆汁性肝硬化、胆源性肝脓肿、胆管瘘、肝肥大 -萎缩征等。
不明原因的“感冒”、寒战、发热是肝内胆管结石的特征。
右上腹痛伴寒战、发热、黄疸是肝胆管结石、胆管梗阻的常见表现，一侧肝胆管结石、肝右管或肝左管梗阻，黄疸较浅；左右肝二侧胆管狭窄、梗阻，黄疸较深。
右上腹痛，寒战、发热，梗阻性黄疸，呕血或便血，而且有周期性，提示胆道出血。
右上腹痛，高热持久，右肝区叩击痛，示胆源性肝脓肿可能。
右上腹痛，寒战、发热、黄疸伴咳嗽，吐黄色苦味胆汁痰，提示肝胆管结石并支气管胆瘘的可能。
肝胆管结石可由因胆石症施行多次、多种肝胆道手术引起，因此应查询手术名称、术后有无并发症、哪一级医院施行、手术历时多久、出血量、术后医嘱等。 2021年 4月，笔者收治一例男性患者， 74岁，肝内胆管结石，在既往 11年间先后施行胆囊切除、胆管探查 T形管引流 8次，末次手术历时 16小时，失血量达 2000ml。本次施改良肝胆管盆式 Roux-en-Y术，解除肝左、右管口狭窄，历时 8小时，失血量达 200ml，取出胆石 45g。另一例女性患者， 57岁，因肝胆管结石先后施行包括右肝后叶切除的各类肝胆道手术 7次，经检查发现肝右管口狭窄、右肝萎缩，并发右膈下脓肿，施右半肝切除而获得成功。
胆囊切除致医源性近段胆管损伤，湖南省人民医院 1990～ 2020年先后收治 804例，前次胆囊切除历时长，一般达 4～ 6小时，是其共同特点。
右上腹痛、纳滞、体重减轻、乙型肝炎病史 20年者，要想到肝癌的可能。
左上腹痛，牵涉至左背部且糖尿病患者，有胰腺癌腹腔干淋巴结转移的可能。
（二）体格检查
心率慢、心动徐缓，提示进行肝胆手术易发生迷走反射。患者呼吸增快，提示腹膜炎、胸膜腔积液、肺部感染。
体温升高、心率加快、血压下降、黄疸、剑突右下方有压痛、白细胞计数（ WBC）↑、中性粒细胞（ N）肝胆胰外科手术难点与攻克百分比↑、血小板计数（PLT）↓，提示严重胆道感染。
重度梗阻性黄疸，持续时间长或略有波动，或经皮肝穿刺胆道引流（ PTCD）后黄疸下降不明显，提示外科手术胆道减压效果不佳。
剑突下触及肝，提示左肝外叶肥大。乙型肝炎患者扪及质硬肝脏，提示肝癌可能。右腰背部抬举痛示右肝后叶下段、胰头肾周炎性疾病的可能。
老年人结石性胆囊炎常伴有右肝萎缩、胆囊位置移于右膈下或右肾前方，体检时常右上腹软、 Murphy征（-），易被误诊为肺炎、胸膜炎。约 20年前，一例 65岁男性患者，右胸痛、发热、咳嗽 5天，T 39℃，R 28次 /分，P 90次 /分，BP 128/80mmHg，无黄疸，右肺背部可闻及细湿啰音，腹壁软， Murphy征（-），WBC 13.8×109/L，N 0.92，PLT 168×109/L，胸部 X线片诊断为“盘状肺炎”（右肺），收住呼吸内科，给予氧、抗生素等治疗，病情无明显好转，请笔者会诊。检查发现， R 28次 /分，右肺背部无明显啰音，腹平、软，无压痛、反跳痛，剑突右下方有深压痛，右锁骨中线上第 5肋间压痛，局部叩击痛明显，做 B超、CT检查发现胆囊移位于右膈下，胆囊大小约 8cm×5cm、壁厚、内有多发结石，确诊为“结石性胆囊炎”。立即转肝胆外科，急症施开腹胆囊切除。胆囊局灶性坏死、多发结石，胆囊位于右膈下。术后恢复平顺，第 10天痊愈出院。
（三）腹膜腔穿刺
腹膜腔穿刺是一种非常简单的检查方法。如何提高检查的阳性率？以下方面值得注意。
（1）穿刺点：①病史查询，扪触腹痛的压痛点或叩诊腹部浊音区；②床旁 B超或 CT所示病灶区。
（2）体位、摇床：使拟穿刺点处于低位。
（3）观察穿刺液的物理性状：黄色胆汁提示胆汁性腹膜炎；混浊咖啡样液提示为出血、坏死性胰腺炎。
（4）穿刺液镜下检查：注意红细胞、白细胞、脓细胞。
（5）穿刺液生化检查：出血坏死性胰腺炎的血清淀粉酶显著升高。
（四）血清肿瘤标志物
甲胎蛋白（ AFP）＞ 1000ng/ml，提示有肝细胞癌的可能；糖类抗原 19-9（CA19-9）升高，见于胰腺癌、胆管癌；癌胚抗原（CEA）升高，见于肠癌。
（五）血清生化检查
总胆红素（ TBIL）、结合胆红素（ DBIL）：按 TBIL划分为轻度黄疸（＜150μmol/L）、中度黄疸（ 150～ 300μmol/L）、重度黄疸（＞ 300μmol/L）。
总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）正常值：TP 63～ 65g/L，ALB 35～ 45g/L。
天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）正常值：AST 8～ 45U/L，ALT 5～ 40 U/L。
前白蛋白（PA）、血清胆碱酯酶（ChE）正常值：PA 170～ 420mg/L，ChE 4300～ 10 050U/L。
碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（γ-Gt）正常值：ALP 40～ 160U/L，γ-Gt 11～ 50U/L。
（六）影像学检查
电子计算机技术在医学上的广泛应用使医学诊断的准确度大幅度提高，目前临床上应用的影像学技术越来越多。具体包括：B超；内镜逆行胰胆管造影（ERCP）；PTCD；计算机断层扫描（CT）、CT动脉造影（CTA）、 CT静脉造影（ CTV）；磁共振成像（ MRI）、磁共振胰胆管成像（ MRCP）、普美显 MRI；正电子发射计算机体层显像（PET）/CT；经 T形管胆道造影；经皮肝胆囊穿刺置管及胆道造影。
B超不仅无损伤、安全简便，可重复性确定病变，而且可进行在 B超引导下的肿块穿刺活检、术中 B超引导肝的小肿瘤微波射频和氩气刀等治疗。B超已作为诊断胆石症的常用手段，其胆囊结石诊断的准确率达 98%，B超是诊断肝内胆管结石的初筛方法。
ERCP及 PTCD常可用于胆道疾病的诊断及治疗，如胆道形态、结构的显影、胆道支架及引流管的放置、Oddi括约肌的切开及胆道取石等。
CT、MRI是诊断肝胆胰疾病*为实用的手段。CT一般包括平扫、增强扫描（动脉期）、增强扫描（静脉期及延迟期）。
MRI做横切面 T1和 T2加权成像，目前增加了造影剂的增强检查，提高了显像的效率。普美显 MRI已显示了诊断小肝癌的优越性。
MRCP：1991年 Watener首先用于临床，可清晰显现胆管、胰管的影像，已是检查肝胆管结石、肝胆肿瘤不可少的手段。
肝、胆、胰及腹膜后巨大肿瘤，术前必须理清肿瘤的供瘤血管和出瘤血管，以及肿瘤与第一肝门、第二肝门、第三肝门的关系。胰头肿瘤应理清与门静脉、肠系膜上静脉、腹腔动脉干、脾静脉、肝总动脉、肝固有动脉的关系。对此， 1980年 Hisa等报道了 CTA、CTV，推动了肝胆胰外科的发展，帮助外科医师制订了更为详尽的方案，提升了外科医师战胜疾病的信心和勇气。
目前，检测手段越来越多、越来越新，但不应无限制叠加，将所有检查都用在同一患者身上，而应根据患者的实际情况选择适当的检测手段，达到诊疗的*好效果。
肝胆管结石是常见疾病，诊断包括胆石、胆管狭窄、胆管变异及并发症 4个方面。一般地说，若 B超、CT可以达到目的，则无须再做 MRI检查，甚至 PET/CT检查等。
一例 74岁患者，左腰背部疼痛 30天，体检 B超发现胰体尾部癌。入院后 CT检查发现胰体部肿块累及门静脉，而加做 CTA、CTV、MRCP检查，显示胰体肿块致门静脉、肠系膜上静脉癌栓，长度 3cm。取上中腹白线切口中，显现门静脉、肠系膜上静脉、腹腔动脉干、肝总动脉、肝固有动脉及胃左动脉，施胰体尾、脾切除，术后恢复平顺。
（七）合并症
对于肝胆胰外科疑难手术病例，除了确认疾病本身的诊断外，尚应认真分析是否存在合并症。肝胆胰疾病好发年龄多在老年，合并症如高血压、冠心病、糖尿病、肾功能不全等的发生率约为 80%，且随着年龄的增长，合并症发生率增加。
二、手术时机
应正确把握手术时机，不要贻误手术时机。这方面有几个问题值得注意。
1.注意疾病诊断明确，手术指征无误，有合并症，但可以承受手术的情况。如一例 83岁男性患者，全肝结石，肝左管口、胆总管出口狭窄，并急性梗阻性化脓性胆管炎（ AOSC），合并高血压、糖尿病已 30年。急症施改良盆式 Roux-en-Y术，取石 280g，历时 3小时，失血量约 10ml。术后恢复平顺，无胆石残留。
2.肝胆胰外科疑难手术，手术中要重视各个细小环节。
3.认真分析有无阻碍手术的“拦路虎”，如肝胆管结石、胆管狭窄、 AOSC、有无入肝内的肝十二指肠韧带门静脉海绵样变、有无进达主要肝内胆管不能通过的胆管狭窄等。一例 83岁男性患者，肝胆管结石，胆总管口及左肝外叶胆管口相对狭窄、 AOSC。笔者阅片后，急症施胆肠 Roux-en-Y术，肝内虽有胆石，但胆管重度扩张，没有进达肝内胆管清除胆石的障碍，于是急症手术，施行肝胆管盆式 Roux-en-Y术而获成功，第 10天康愈出院。
4.有弥漫性腹膜炎症，一般不宜施择期手术，但有的病例应据情施治。一例 22岁女性患者，因结石性胆囊炎在外院施腹腔镜胆囊切除致医源性近段胆管损伤，合并胆漏、弥漫性胆汁性腹膜炎 22天，查 T 39℃，R 20次 /分，P 114次 /分，BP 108/64mmHg。神清，腹部明显膨胀，满腹压痛、反跳痛，以右上腹为著。 CT示肝内胆管轻度扩张，腹膜腔大量积液，腹膜腔穿刺获黄色胆汁。急症施腹膜腔清创，吸出脓性胆汁 15 000ml。由于胆管壁、肠管壁“针感”好，施肝胆管盆式 Roux-en-Y术，术后 12天康复出院。
5.有无因胆道感染长期使用抗生素，有无厌氧菌感染，如果有厌氧菌感染，宜准备后择期手术，备有效的抗生素。
6.肝胆管结石、 AOSC、凝血功能检查时间延长、继发性血小板减少，但无静脉输液处针孔流血不止，不是胆道减压的禁忌。
7.血糖升高，但胰岛素控制达 8～ 10mmol/L以下。
8.配合同血型浓缩红细胞、血小板、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等。
9.需要多科协作或医院间协作时，应认真研究制订手术方案，组织团队团结协作。
10.患者及其家属同意、理解手术。
三、手术方式
1.手术方式与诊断紧密结合
（1）肝内胆管结石，合并肝左管口狭窄，施内吻合改良盆式内引流术。
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