第一章痔病的循证医学概述
　　第一节痔病的流行病学概述
　　痔病是临床常见的肛肠疾病之一。痔，英文名为hemorrhoid，来源于希腊文，由“haimo”与“rrhoides”组成，前者表示出血，后者表示突出。痔病新定义为正常解剖学肛垫向下移位所导致一系列症状的一种常见的肛肠良性疾病。痔的常见性、多发性为大家所共识，民间也有“十人九痔”的说法，痔病可发生于任何年龄，并且随着年龄的增长，发病率逐渐升高，给人们的生活带来诸多不便，也显著影响人们的身心健康。
　　痔的确切发病率很难统计，很多患者已经有了痔的临床症状，但是并不去就诊，经常自己使用各种药物自行治疗。针对痔病的手术统计分析则比较容易，但是事实上只有少部分患者需要接受痔的手术治疗。另外由于接诊痔病的临床医师专业较为分散，消化科、肛肠科、泌尿科、妇科、全科、儿科等均有可能接诊到各类痔，因此也有很多人将肛肠科的其他疾病误归类为“痔病”。
　　2013～2014年开展的对我国31个省（自治区、直辖市）城市居民常见肛肠疾病流行病学调查结果显示，中国城市居民肛肠疾病发病率为51.14%，其中以痔的发病率*高，占50.28%。在美国，痔的发病率约为4.4%，高发年龄在45岁至65岁之间。此外，在50岁以上的人口中，有50%的人经历过与痔病相关的问题。2015年陈平等对湖北省城区18周岁以上的1 964名居民进行调查，结果显示痔病患病率为41.45%，其中男性患病率为46.31%，女性患病率为26.79%，患病率随着年龄的增加而升高，50～59岁年龄段患病率*高，为63.64%。2018年刘建平等对宁夏回族自治区回族成人痔病流行病学特点的研究显示，在调查的1 000名居民中，城乡居民痔病患病总人数为524人，其中男性为243人，女性为281人。患病率*高的年龄段为55～64岁，18～24岁组发病率低，且随年龄增加痔病发病率呈上升趋势。近期一项关于上海市金山区痔病的患病率的研究显示，在1 477名人群中检出痔病患者1 080名，患病率为73.12%，其中男性474例，占总患病人数的43.89%，女性606例，占总患病人数的56.11%，患病率*高的年龄段是31～38岁及39～46岁，患病率分别为71.47%和72.54%。近期一项对上海市奉贤区5个农村社区18～80岁居民的流行病学调查结果显示，痔在被调查人群中的总患病率为40.27%，其中混合痔和外痔的患病率显著高于内痔。分析不同年龄阶段痔的患病率后发现，痔的患病率随着年龄的增加而升高，其中35～59岁年龄段患病率*高。目前关于性别与痔发生率的关系尚无定论，不同研究报道的结果存在差异，还需更大样本量的数据证实。约翰松（Johanson）和索南伯格（Sonnenberg）通过对美国、英国50年间190万～390万接诊数据分析，每年有16.8万人次痔病住院数据，每年有200万人需要接受痔病治疗，花费等值人民币超过3 000万元，这里面还不包括非处方药、中草药和家庭治疗费用。
　　第二节痔病的病因学概况
　　痔病主要是直肠末端黏膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛扩大、*张所形成的柔软静脉团或肛管皮肤下的皮下血栓形成或增生的结缔组织，临床表现一般为便血、脱垂、坠胀、肿痛、便秘等，严重影响患者的工作和生活。现代医学认为痔病的病因主要有人体的生理解剖结构、行为习惯、饮食习惯、排便习惯或排便异常、腹内压增高、遗传因素、门静脉高压、频繁性生活及其他因素。
　　一、 生理解剖结构
　　痔病的发生主要与人类不能改变的生理解剖因素相关，人的直立行走是痔病形成的先决条件。痔的病理本质是肛垫肥大下移，人体站立或直立行走时，肛门位置低，在地心引力的作用下，直肠肛门静脉血液回流障碍，且直肠上静脉及其分支没有静脉瓣，血液更易淤积；加之直肠血管排列较为特殊，在不同平面穿过肌层，容易受粪便压迫，影响血液回流。如果长期处于站、坐、蹲位或负重远行，会导致黏膜下疏松组织中的静脉容易扩大、*张，久之增生，形成一个或多个柔软的*张静脉团。
　　二、 行为习惯
　　人体长时间处于同一种固定姿势，如长期下蹲、坐位或站立位时，缺乏活动或锻炼，可影响肛门血液循环，使肛门部位的静脉血液回流不畅，加之门静脉系统没有静脉瓣促进血液回流，故更容易造成肛门静脉充血、*张隆起而成为痔病。若长期久坐或久蹲不动，易致腹部血流速度减慢，下肢静脉回流受阻，使直肠静脉丛易发生*张，血液淤积，形成静脉团；若长期久站不动，会令肛门部缺乏活动，使肛门部肌肉弹性下降，收缩力减弱，直肠黏膜下滑，导致痔病的生成或加重。故某些职业因素如电焊工、驾驶员、教师、会计、交警等也是痔病发病的重要原因。
　　三、 饮食习惯
　　喜食辛辣食物如常食用芥菜、酒、葱、辣椒等均可直接刺激肛门直肠黏膜，这是因为辣椒素在消化道内不易被吸收，聚集在肛门直肠部，刺激黏膜和肛窦而导致痔静脉充血、扩张，故对痔病的诱发或加重有一定的作用。有研究表明，高蛋白、高热量、低纤维饮食，辛辣食物和乙醇摄入，与痔病的发展和急性痔病症状的加重相关，但报道的数据不一致，这可能与人们的饮食结构、生活环境有极大的关系。蛋白质类食物食用过多，水果、蔬菜、粗纤维类食物食用较少，造成大便干结，胃肠蠕动缓慢，从而引发便秘，造成腹内压升高，肛门静脉血回流不畅而致痔病；而乙醇则会刺激消化道黏膜，使肛肠静脉血管充血肿胀，导致静脉回流不畅，加重痔病。长期过量饮酒的人群，其痔病发病率是适量饮酒或不饮酒人群的5～6倍。
　　四、 不良的排便习惯或排便异常
　　不良的排便习惯，如排便时间不固定、排便时间延长或长期用力排便，易致腹压增高，阻碍静脉血液回流，使静脉丛*张、扩张而成痔病。很多患者由于工作繁忙，没有时间上厕所而有意控制排便，或是因精神压力过大，导致神经调节功能失常等，这些都可能是形成痔病的原因之一。长期排便时间延长，可引起排便反射功能迟钝，使直肠下段及盆腔压力增加，血液循环不畅，可诱发或加重痔病。有研究表明，每次解大便需蹲10 min以上者，痔发病率可达72.41%，10 min以内者为57.88%。长期用力排便，由于大便努挣，反复地对直肠下端挤压，使肛垫下滑，并使窦状静脉扩张、血液瘀滞，肛垫增厚向直肠腔内突出。硬粪块对增厚的肛垫向下的摩擦力大，更使其下移，同时挤压肛垫内已扩张的血管，使血管内压增高而导致血管破裂，出现便时出血。
　　排便异常，如长期便秘或腹泻，也是导致痔病发生的重要原因。长期便秘者痔发生率为74.5%。便秘时，长时间用力努挣，强行排出硬便，大大增加了肛门压力，使肛门“密封圈”瘀血，形成痔核；或常因干硬粪便压迫直肠，导致痔静脉回流受阻，形成痔病。有研究表明，硬质粪便增加了肛垫上的剪切力，进而引起肛垫的下移和痔核的脱出，但是痔病与便秘的具体关联机制，目前尚未达成统一的定论。长期慢性腹泻者，痔发生率可高达80%，可见腹泻可能是导致痔病的危险因素，但其机制尚不明确。综上可知，便秘与腹泻两者虽然大相径庭，但是都与痔病的发生有着重要关系，具体的机制需要后续的研究者们继续探讨。
　　五、 腹内压增高
　　前列腺增生、尿道狭窄、盆腹腔肿瘤、妊娠晚期、多次分娩者等腹内压增高患者常伴发痔病。这是因为腹内压增高，会妨碍直肠静脉血液回流，致使直肠静脉丛瘀血、扩张而成痔。此外，妊娠状态可能导致症状性痔病的肛垫充血、痔核脱出，这些症状也会在生育后不久自行消退，但是在后续的妊娠中可能会再次发生，并且渐进性加重，这与腹内压的增加密切相关。妊娠次数多，痔发病率也会增高，有统计表明生育三胎以上者，痔发病率可达78.2%。有研究认为妊娠、分娩与痔的关系在于：①由于子宫的压迫可致盆腔静脉血的瘀滞，直接影响血液回流，致使痔静脉丛充血扩张；②妊娠过程动脉血流增加；③增大的子宫压迫肠管可致排便困难，粪便变硬，排便阻力增大；④骨盆内脏器组织变脆或者松弛，易受伤或易发炎；⑤孕激素、松弛素等妊娠激素使血管扩张；⑥因妊娠而饮食结构发生变化，活动不足，导致便血和便秘，加重肛肠疾病。
　　六、 遗传因素
　　关于遗传因素，学界观点尚不统一。目前的研究显示痔病的发生有一定的遗传倾向，有痔病家族史的人痔病的发病率要高于普通人群。考虑其机制可能是这部分患者先天性的血管壁缺陷而抵抗力差，不能耐受血管压力，容易造成肛垫下移和血管扩张迂*而成痔病。有研究表明，研究中的痔病患者有遗传病史34人（39.53%），非痔病患者有遗传病史14人（16.28%），P＜0.01。
　　七、 门静脉高压
　　由于某些患有脂肪肝、酒精肝、肝炎的患者，未及时治疗导致肝硬化，肝脏的门静脉系统内血液回流受阻，肠系膜静脉瘀血，进而导致直肠静脉*张、瘀血、水肿，血管扩张，*后成痔。
　　八、 频繁性生活
　　性欲过度，盆腔和臀部的肌肉会长时间处于紧张状态，长期如此，就会导致肛门部位的血液因压力过高而发生回流受阻，导致静脉*张，发生痔病。同时，性交时肛门周围出现抽搐样的收缩，使大肠下部肠管也产生强烈的抽搐样蠕动，导致局部温度升高，继而出现炎症反应和肿大，妨碍痔静脉血液的正常循环。某项研究表明，痔病患者性生活频繁者占比60.47%，而非痔病患者性生活频繁者占比为36.05%，P=0.001。
　　九、 其他因素
　　肺气肿、心脏病等直接阻碍直肠静脉血液回流，使直肠静脉丛瘀血扩张而成痔。对一些胃肠道及感染性疾病，如痢疾、寄生虫和肠道感染等，若存在治疗不及时，长期如此就会导致肛门直肠的静脉出现充血和炎症等情况，造成静脉团的扩张而造成痔病。目前还有几个危险因素也被认为是痔病发病的原因，包括衰老、向心性肥胖、抑郁情绪等。
　　第三节痔病的治疗概述
　　一、 基础保守治疗
　　基础保守治疗可用于缓解症状和预防脱垂，包括饮食调整（特别是高纤维饮食）、排便习惯、局部药物治疗、使用泻剂、温水坐浴、使用镇痛药物。这些治疗的目的是控制症状，而不是纠正病理生理变化。
　　1. 饮食调整
　　饮食调整作为一线治疗措施，包括补充充足的水分、增加纤维素的摄入量等，腹泻和便秘都与痔病的发展有关。大便正常可以改善症状，主要是出血。尤其是服用膳食纤维对痔病有益，因为补充纤维素可以改善便秘和腹泻。有研究表明膳食纤维摄入通常用于Ⅰ~Ⅱ度内痔患者，也可用于痔病的急性发作。膳食纤维的摄入增加无明显并发症，且降低一半痔脱出和出血的风险，但总体复发的风险仍然很高。
　　2. 排便习惯
　　建议患者保持适当的排便习惯，如避免过度劳累、限制坐在马桶上的时间和使用脚蹬，因为上述不良排便习惯与症状性痔病的发病率较高有关。
　　3. 局部药物治疗
　　治疗痔病的局部制剂通常含有不同剂量的润滑剂、黏膜保护剂、局部麻醉剂、中成药、硬化剂和（或）皮质类固醇，主要分为乳膏、软膏和栓剂。
　　4. 使用泻剂
　　刺激性泻药或渗透剂对痔病症状的治疗有效，与安慰剂组相比，随着时间的推移，在降低出血风险和缓解症状方面取得了一致的结果。
　　5. 温水坐浴
　　温水坐浴（不超过40~42°C，持续3 min）是治疗包括痔病在内的各种肛肠疾病的传统且经常**的疗法。但也有研究提出坐浴有会阴损伤和局部感染的风险。
　　6. 使用镇痛药物
　　非甾体抗炎药、可的松及其衍生物、中枢和外周镇痛剂可用于治疗痔引起的疼痛。
　　二、 门诊治疗
　　大多数Ⅰ度和Ⅱ度内痔患者，以及选择保守治疗的Ⅲ度内痔患者，如果基础保守治疗失败，可以通过门诊治疗进行有效治疗，如胶圈套扎术、硬化剂注射治疗和红外线疗法。门诊治疗的目的是通过减小痔组织的大小来减轻患者症状，并增加痔组织与直肠壁的固定，以减少脱垂。这些治疗的耐受性相对较好，疼痛和不适感*小。
　　1. 胶圈套扎术
　　建议将胶圈套扎术作为Ⅱ度内痔的一线治疗方法，也适用于对治疗无反应的Ⅲ度内痔患者。与硬化剂注射治疗和红外线疗法相比，该技术更有效，也

目录
前言
第一章痔病的循证医学概述1
第一节痔病的流行病学概述1
第二节痔病的病因学概况2
第三节痔病的治疗概述4
第二章痔病的病因8
第一节现代医学对痔病的认识8
第二节传统中医对痔病的认识11
第三章痔病的发病学说和病理改变17
第一节痔病的主流发病学说17
第二节痔病的病理改变19
第四章痔病的诊断、分类和检查方法21
第一节痔病的诊断21
第二节痔病的分类22
第三节痔病的检查方法26
第五章痔病的鉴别诊断28
第一节内痔的鉴别诊断28
第二节外痔的鉴别诊断29
第三节某些特殊疾病的鉴别30
第六章痔的非手术治疗32
第一节痔病的饮食及生活方式改善32
第二节痔病的药物治疗34
第三节痔病的熏洗治疗42
第四节痔病的非侵袭性操作治疗46
第七章痔病的手术治疗49
第一节痔结扎疗法49
第二节痔套扎疗法51
第三节痔外剥内扎术54
第四节外剥内扎术的改良术式56
第五节闭合式痔切除术59
第六节高野术式60
第七节吻合器痔上黏膜环切术62
第八节选择性痔上黏膜切除钉合术63
第九节超声引导下经肛痔动脉结扎术65
第十节痔硬化剂注射术67
第十一节痔的激光治疗70
第十二节内痔的消化内镜下治疗72
第十三节直肠上动脉介入栓塞术74
第十四节枯痔疗法76
第十五节铜离子电化学疗法78
第八章痔术后并发症的处理81
第九章痔病的围手术期处理90
第一节术前准备90
第二节术中处理95
第三节术后处理96
第四节出院后的随访管理97
第十章女性特殊时期痔疮诊治98
第十一章特殊体质、类型的痔病诊治104
第十二章名医治疗痔病的特色和经验选读111
第一节柏连松痔病治疗特色和经验111
第二节林氏痔科梁林江痔病治疗特色和经验114
第三节杨巍治疗痔病的学术思想与临证经验118
第十三章痔病的本质研究探索和发病机制研究进展127
第十四章痔病诊治技术的展望134
第十五章痔病的预防和术后保健138
第一节痔病的预防调护138
第二节痔病的术后保健144
附录一《中医肛肠科常见病诊疗指南》147
附录二《中国痔病诊疗指南（2020）》152