第一章癫痫诊断与分类
第一节基本概念
1.癫痫发作（epileptic seizure) 癫痫发作是由于大脑中异常的、过度的或同步化的神经元活动引起的短暂发作的体征和（或）症状。特指一次发作的全过程，包括三个方面的要素。
(1)临床表现：癫痫发作的诊断，需要有临床表现[症状和（或）体征]。癫痫发作的临床表现，依据累及的脑区不同，表现各异，如感觉、运动、自主神经、意识、情感、记忆、认知及行为障碍等。
(2)起始和终止形式：癫痫发作一般具有突发突止、短暂性、自限性的共同特点。通常，可以根据临床表现和脑电图改变，判断癫痫发作的起始和终止。癫痫持续状态是一种症状持续或反复发作的特殊情况。
(3)脑部异常过度同步化放电：需要通过脑电图监测证实，这是癫痫发作区别于其他临床发作性症状的本质特征。
癫痫发作出现的时期，称为发作期。癫痫发作过程中，能够识别到的*早现象，称为先兆。先兆可能是患者唯一能够记住的内容，也可以作为一种临床警示。紧随癫痫发作之后的时期，称为发作后期。癫痫发作之间的时期，称为发作间期。
2.癫痫（epilepsy) 癫痫是一种多病因引起的慢性脑部疾病。以脑部神经元过度、同步化、异常放电，导致的反复性、发作性、刻板性和短暂性的中枢神经系统功能失常为特征。同时在相应的神经生物学、心理学、认知及社会学等方面产生影响，临床呈现长期、反复、痫性发作的疾病过程。
3.痫性发作（seizure) 痫性发作指具体的一次疾病发作状态，脑神经元短暂地异常放电，由此引起的脑功能障碍，导致暂时性的临床表现。痫性发作有许多不同的病因，可在癫痫出现，也可在非癫痫疾病出现。例如，健康人由于严重疾病的急性期、感冒发热、电解质紊乱、药物过量、长期饮酒的戒断等，有时也会引起单次痫性发作，这些情况都不能诊断为癫痫。8%～10%的人，一生中会出现一次痫性发作，其中2%～3%的患者将发展为癫痫。
4.癫痫综合征（epileptic syndrome) 癫痫综合征是指在特定的年龄阶段，在不同病因或诱因条件下，由一组特定的临床表现和脑电图改变组成的癫痫疾病（即脑电-临床综合征）。虽然导致癫痫综合征的原因不尽相同，但同一组癫痫综合征的预后相似。临床上，常结合患者遗传背景、发病年龄、发作类型、病因学、解剖基础、发作规律、诱发因素、严重程度及其他伴随症状、脑电图及影像学结果、既往史、家族史、对药物的反应及转归等资料，做出某种癫痫综合征的诊断。不同癫痫综合征应用的治疗方法、治疗效果和预后也是不相同的。因此，诊断癫痫综合征，对于治疗选择、判断预后等方面具有重要的指导意义。
5.癫痫性脑病（epileptic encephalopathy) 癫痫性脑病指由频繁癫痫发作和（或）癫痫样放电造成的进行性神经精神功能障碍或退化，患者表现为认知、语言、感觉、运动及行为等方面的障碍。这种损害可能超过其潜在病因，并随着癫痫的持续存在而不断加重，随着癫痫的控制可出现一定程度的恢复。损伤可为全面性或选择性，且可表现出不同严重程度。它是一组癫痫疾病的总称。在潜在病因所致的脑损伤之外，癫痫性脑病强调的是由于癫痫性活动本身造成的进行性脑病，而非病因本身所致损伤。儿童癫痫性脑病可见于从新生儿到学龄儿各个阶段，而且大多具有年龄依赖性。脑电图明显异常，药物治疗效果差，临床总体表现为慢性进行性神经功能衰退。
癫痫性脑病的概念充分表明，癫痫发作和异常脑电活动本身，可能造成或加重癫痫患者的脑功能障碍。对于处在发育期的大脑，则可能干扰脑发育成熟的过程。因此，无论潜在病因的严重程度如何，如果明确癫痫活动本身可能干扰脑功能，则应采取措施，控制癫痫发作或癫痫样放电，尽可能改善癫痫患者的认知功能和生活质量。
6.活动性癫痫（active epilepsy) 在流行病学调查中发现，无论是否接受抗癫痫发作药物（antiseizure medications，ASMs)治疗，在1年内，活动性癫痫至少有2次癫痫发作。
7.发作症状学（seizure semiology) 发作症状学是对于癫痫发作的描述，包括发作之前、发作期间、发作之后的症状和体征。
8.无诱因的单次癫痫发作（unprovoked single seizure) 无诱因的单次癫痫发作用于描述24小
时内的单次或成组的癫痫发作，没有特定或潜在的条件或诱因。
9.急性症状性癫痫发作（acute symptomatic or provoked seizure) 急性症状性癫痫发作也称为诱发性癫痫发作，发生于系统性损伤或与记录到的脑损伤有密切的时间关联。
10.晚发性癫痫（late-onset epilepsy) 晚发性癫痫是指成年期起病的癫痫，多以20岁或25岁作为晚发性癫痫的年龄起点。60岁以后发生的癫痫，称为老年晚发性癫痫。
11.癫痫与癫痫发作的区别 癫痫是指一种脑部疾病或综合征。癫痫发作是癫痫的临床表现。符合癫痫发作的电生理特征及临床特征的发作性事件，可以诊断为癫痫发作，但并不意味着能够诊断为癫痫。
12.癫痫诊断解除 巳经超过了某种年龄依赖癫痫综合征的患病年龄。或10年内无癫痫发作，并且过去5年没有使用抗癫痫发作药物。也可理解为疫愈。
第二节癫痫诊断原则和方法
一、概述
癫痫的诊断是基于癫痫发作明确病史的临床诊断。早期癫痫很难识别，尤其是缺少目击者的情况下，再加上患者智力发育落后，很难分辨是癫痫发作还是刻板行为，导致癫痫的误诊率较高。因此，癫痫的诊断有必要经专科医生做出。专科医生可根据病史、发作症状的描述和神经系统检查明确诊断。脑电图和影像学检查，往往作为进一步验证或明确早期诊断的方法。但即使缺乏这些技术条件，仍然可以明确诊断。应该避免患者巳经多次癫痫发作，却因脑电图正常而未能诊断癫痫出现延误治疗的情况。
二、癫痫诊断步骤
癫痫的诊断分为5个步骤：
第一步：确定发作性事件是否为癫痫发作。
涉及发作性事件的鉴别，包括诱发性癫痫发作和非诱发性癫痫发作的鉴别。临床出现两次间隔至少24小时的非诱发性癫痫发作时，可以诊断癫痫。
第二步：确定癫痫发作的类型。
按照ILAE癫痫发作分类确定。如有可能，尽可能明确脑区定位；如为反射性发作，需指明特殊的刺激因素。
第三步：确定癫痫及癫痫综合征的类型。
临床上明确诊断癫痫及发作类型后，应结合发病年龄、发作类型、发作时间、发作规律和诱发因素、脑电图特征、脑影像学特征、家族史、既往史、对药物治疗的反应性和病情转归等资料，参照ILAE癫痫综合征列表，尽可能做出癫痫综合征类型的诊断，对于治疗选择和判断预后等方面具有重要意义。有些病例可能无法归类于某种特定的癫痫综合征。
第四步：确定病因。根据癫痫或癫痫综合征的分类，确定病因，如遗传缺陷或症状性癫痫的病理改变。
第五步：确定残障（disability)和共患疾病。非强制性的，但有利于确定癫痫造成损伤的程度及共患疾病。有利于提高治疗效果。
三、癫痫诊断方法
(一）癫痫诊断基本方法
病史需要完整而准确，包括母亲妊娠的整个过程有无异常，出生发育是否正常，上学就业过程是否顺利，家人有无癫痫发作情况，出生后有无受伤、感染、卒中等脑损伤病史（表1-1)。
(二）体格检查
体格检查包括一般状况检查及详细神经系统检查。
(三）辅助检查
1.脑电图（EEG)能直观反映脑电活动，是癫痫诊断、鉴别诊断、治疗评估、预后判断的重要工具。
2.神经影像学包括结构影像学如计算机断层扫描（CT)和磁共振成像（MRI);功能影像学如功能磁共振（fMRI)、磁共振波谱（MRS)、单光子发射计算机断层扫描（SPECT)、正电子发射断层扫描（PET)等。
3.实验室检查应根据患者具体情况选择性地进行检查。
(1)血液检查：如血常规、血糖、电解质、肝肾功能、血气、丙酮酸、血氨、乳酸、乳酸脱氢酶等方面的检查，以利于查找病因。定期检查血常规和肝肾功能等可辅助监测药物的不良反应。临床怀疑中毒时，应进行毒物筛查（一般需要在公安部门进行）。巳经服用抗癫痫发作药物者，可酌情进行药物浓度监测。
(2)尿液检查：包括尿常规及遗传代谢病的筛查。
(3)脑脊液检查：主要为排除颅内感染性、免疫性疾病及某些遗传代谢病。
(4)心电图：一方面有助于发现容易误诊为癫痫发作的某些心源性发作，如心律失常所致的晕厥发作。另一方面，心电图检查可避免因使用某些抗癫痫发作药物而可能导致心搏停止的严重后果。
(5)基因检测：包括一代测序技术、二代测序技术及微阵列比较基因组杂交技术(array-based comparative genomic hybridization，ACGH)。一代测序技术，可逐一检测巳知的癫痫致病基因，仅适用于临床高度怀疑的某一种癫痫综合征，二代测序技术和ACGH可一次性检测所有巳知癫痫相关致病基因，是一种快速、高效、相对成本低廉的临床遗传学诊断技术。ACGH技术能高效地检测出癫痫患者相关的致病性拷贝数改变（copy number variation，CNV)。
第三节癫痫发作的分类
―、概述
癫痫是一种脑部疾病，其病因不同，临床表现多种多样，预后各不相同。对癫痫进行分类，有利于合理地选择药物、治疗方案及判断预后。
癫痫分类方法有多种，如临床分类、脑电图分类、病因分类、解剖学分类等。也有从治疗和预后角度进行分类；还有以发病年龄进行分类的。目前主要采用的是根据临床和脑电图进行分类的国际分类法，即2010年ILAE分类法，是指在癫痫诊断明确后，根据临床症状和脑电图确定的癫痫类型。2017年ILAE提出了新的癫痫分类法，将癫痫分为四大类：局灶性、全面性、全面性合并局灶性（combined generalized and focal epilepsy)以及不明分类的癫痫。其中全面性合并局灶性癫痫是新提出的类型，临床表现为全面性起源和局灶性起源的癫痫发作，且脑电图提示全面性和局灶性痫样放电，如Dravet综合征和Lennox-Gastaut综合征。
二、癫痫发作的分类
早期，世界范围内普遍应用ILAE在1981年推出的癫痫发作分类。2010年ILAE分类工作报告对癫痫发作的概念和分类进行了部分修订。国际抗癫痫联盟2010年将癫痫发作分为以下
三类。
(一）全面性（癫痫）发作
全面性（癫痫）发作指发作同时起源于两个半球的大脑皮质及皮质下结构所构成的致痫网络中的某一点，并快速波及整个网络。发作开始时即有双侧半球受累，即两个半球的同时参与，往往伴有意识障碍，运动性症状是双侧性的，发作期脑电图*初为双侧半球广泛性放电（图1-1，图1-3)。每次发作起源点在网络中的位置均不固定。全面性发作时整个皮质未必均受累及，发作表现可以不对称。尽管个别发作的起始可以表现为局灶性特征，但每次发作的定位和定量可以是不固定的。在儿童患者中，全面性发作较为常见；成人则以局灶性发作为多。全面性发作的起源较局灶性发作更为刻板，主要与遗传特征相关。
(二）局灶性（癫痫）发作
局灶性（癫痫）发作指发作恒定地起源于一侧大脑半球内的、呈局灶性或更广泛分布的致痫网络，并有着放电的优势传导途径，有时继发累及对侧半球。也可以起源于皮质下结构(图1-2，图1-3)。某些患者可以有多个致痫网络和多种发作类型，但每种发作类型的起始部位是恒定的。通常意识清楚，但无法控制抽搐。痫样放电不像全面性发作那样累及全脑，而是局限于脑的某一区域。临床症状取决于异常放电累及的脑区。局灶性发作多由大脑器质性病变引起，包括简单部分性发作（发作时患者是清醒的）、
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