第一部分 头颈部美容整形
病例1 重睑术
一、基本资料
患者女，23岁。主诉“单眼皮”20余年。求美者出生即为“单眼皮”，未曾行任何眼部美容手术，近年来自觉影响美观，为求“双眼皮”手术来诊。求美者一般状态良好，生命体征平稳，精神心理状态稳定，无眼睑手术史，未在月经期、未妊娠、未服用导致凝血时间延长的药物，无高血压、糖尿病、干眼症、甲状腺功能亢进等。完善眼部的详细检查，包括视力、眼球运动、结膜、泪道、泪腺位置。检查无真性上睑下垂、有轻度内眦赘皮、眼球略突出。检查眼睑皮肤弹性可、略有松弛，眶隔脂肪臃肿。检查眶周无感染病灶。进一步完善各项辅助检查，如血常规、凝血功能、血型等生化指标，肝炎、艾滋病、梅毒等传染性疾病标志物检测，心电图检查均无异常。门诊诊断为：双侧单睑。
二、诊疗经过
本例求美者无须鉴别诊断，明确诊断为：双侧单睑。结合术前设计，在提眉上睑皮肤自然伸展的情况下，用重睑模拟器设计理想的重睑线，约6.0mm。松开模拟器后重睑形态瞬间消失，因此选择切开法重睑成形术。皮肤切除量的设计为提眉与松手后模拟器分别指向的高度差，约3.0mm(图1-1)。手术及治疗简要过程如下。
麻醉采用1%利多卡因+1:20万肾上腺素局部浸润麻醉，待注射麻药10mm以后开始手术。
沿设计线切除皮肤，向睫毛方向分离下唇皮瓣，并适当切除肥厚的眼轮匝肌，以此减轻臃肿的眼睑外观并形成皮肤-睑板面状粘连，防止术后重睑线变浅消失。
全层剖开眶隔，此处注意保留一束含血管的眶隔膜，以避免上方眶隔退缩。适当去除疝出的眶隔脂肪，并将外侧眶隔脂肪分离形成脂肪瓣，跨过保留的眶隔膜重置于眼球中内侧，以防止术后局部凹陷样外观及“三眼皮”的情况发生。
根据下唇自然曲线，将上下唇内侧皮肤缝合固定于睑板前筋膜，中部皮肤固定于上睑提肌腱膜增厚区，外侧皮肤对腱膜卷曲区进行适当修剪后固定。
分别于卧位及坐位嘱求美者反复睁闭眼，观察重睑形态及对称性，调整至效果满意后，行皮肤层的缝合（图1-2)。
术后第1天换药，见左侧重睑线上方出现粘连，形成“三眼皮”样外观（图1-3)，给予粘贴矫正（图1-4)。
术后第5天拆线，见粘连得以矫正，重睑形态良好（图1-5)。
术后第45天及第90天随访，重睑形态良好，效果自然，瘢痕不明显（图1-6图1-9)。
图1-2 术后即刻
图1-3 术后第1天“三眼皮”
图1-4 术后第1天矫正后
图1-5 术后第5天拆线
图1-6 术后第45天
图1-7 术后第90天
图1-8 术后侧面
图1-9 术后闭眼
二、临床讨论
先天性重睑的人，上睑提肌腱膜在重睑线位置发出数条纤维条索，穿过眼轮匝肌附着于真皮，形成了一种眼睑深层组织与浅层组织的连接，从而形成“双眼皮”。而单睑的人则没有这种连接或连接位置很低。重睑成形术就是人为通过缝线或形成组织瘢痕去再造一个合适的连接。这种连接可分为点状、线状和面状，根据求美者的眼睑解剖条件，尽量选择前者去解决问题可以达到创伤小、恢复快的效果，但*主要的还是要保证术后长期稳定的效果。
未达到术后长期稳定的效果，即指临床上常见的重睑术后变浅甚至消失。为此需要考虑的眼睑解剖条件主要包括眼睑皮肤的厚度、软组织臃肿情况、上睑下垂的情况及内眦赘皮的程度。针对不同解剖条件可选择的连接方式包括埋线法（点状）、不剥离下方组织的切开法（线状）及剥离甚至去除下方组织的切开法（面状）。
重睑形成的另外一个原因为重睑线两侧的组织厚度差异。这种差异体现在多个解剖单位，比如先天性重睑的人，其重睑线即为下方薄皮肤与上方厚皮肤的交界线；在切开法重睑成形术中，切除下方睑板前筋膜甚至眼轮匝肌可使重睑更鲜明、稳定，这种效果除了归因于形成面状连接，还有就是形成了上下组织厚度的差异。
切开法重睑成形术主要适用于上睑皮肤松弛、眼睑组织臃肿的求美者。这里说的眼睑组织臃肿不包括单纯眶隔脂肪的臃肿，主要指皮肤、眼轮匝肌及ROOF。
虽然下方眼轮匝肌的去除与否一直存在争议，但是可以肯定的是，切除了眼轮匝肌确实能使眼睛睁得更大，重睑长期稳定性更强，并且极少有取代的组织瘢痕增生加重下唇肥厚形成“香肠眼”的情况发生。
眶隔的剖开与否也存在一定的争议，但是多数情况下我们需要剖开眶隔显露深方组织以进行更深更高的固定。而对眶隔脂肪的处理，目前更多的是倾向于保留或再分布，只有极少数眶隔脂肪过剩的情况需要适当去除。
固定在睑板还是上睑提肌腱膜甚至眶隔，一直被很多人与“静态双眼皮、动态双眼皮”挂钩，但上睑本身是一个动态的结构。一味地追求一定要固定在某一个结构，不如根据重睑形成的形态在不同部位进行不同的固定，以达到更加自然的曲线。毕竟不同个体的解剖差异较大，睑板的宽度、腱膜和隔膜的韧性、斜行分布的高低、卷曲部位的深浅各不相同。
四、专豕点评
重睑成形术，简称重睑术，是一种主要流行于东亚地区的手术。经过手术使单眼皮变成双眼皮，使眼在术后显得更大、更有神。重睑术大致分为两类，即埋线法和切开法。它的原理是使上睑的皮肤与上睑提肌腱膜形成连接。
在埋线与切开的选择上，如果求美者上睑皮肤薄、组织不臃肿，往往可以通过埋线法得到稳定的重睑效果，反之需切开法。我们用*简单的方法测试，即在求美者上睑充分放松后，用重睑模拟器设计理想的重睑线，松开模拟器后重睑形态维持超过5s，即选择埋线法。本病例松开模拟器后重睑形态瞬间消失，因此选择切开法重睑成形术，并且在对下方皮瓣分离后，切除了大部分肥厚的眼轮匝肌及睑板前软组织，形成面状连接加强了重睑的稳定性。
“肿眼泡”样外观，可能由多种因素单独或共同作用形成的，其中主要包括皮肤、眼轮匝肌、ROOF及眶隔脂肪。而其中*容易处理的眶隔脂肪，反倒是对“肿眼泡”样外观贡献价值*小的，甚至是建议保留的（个别真性眶隔脂肪增多病例除外）。除此之外唯一可以且建议处理的即为ROOF。本病例“肿眼泡”不严重，无须处理ROOF，仅对眶隔脂肪进行适量去除并以再分布为主。虽然术后第1天出现了异常粘连形成“三眼皮”样外观，但通过及时合理的矫正，得到了满意的效果。
关于重睑术的固定，是将浅层的皮肤、眼轮匝肌与深层的眶隔、上睑提肌腱膜、睑板进行人为的连接。固定到哪种结构，都有优缺点，不建议一味地固定到某一个结构上，应根据实际情况进行合理的固定。本病例根据理想的重睑线位置，分别固定在了3种结构上，思路清晰灵活，效果满意。
重睑术是整形外科医师*常做的入门级手术，但想要真正做好重睑术，需要坚实的解剖基础和基本功，大量的手术经验甚至修复经验，对审美有正确且与时倶进的认知，并有一定的解决并发症能力。
主要参考文献
[1]王炜.中国整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，2019.
[2]邢新.眼睑美容与重建外科[M].杭州：浙江科学技术出版社，2018.
[3]张诚.眼睑与眶周整形美容手术图解[M].北京：北京大学医学出版社，2018.
病例2 重睑联合内眦赘皮成形术一例
一、基本资料
我院门诊来诊单睑合并轻中度内眦赘皮，女性，年龄26岁。
二、诊疗经过
1.切口设计如图2-1设计内眦切口，平卧位，向鼻侧牵拉内眦皮肤，得到原内眦角在皮肤表面的投影点为新内眦A点。平行向外标注A'，连接两点，并沿下睑睫毛缘延长3mm至B点，自A点按术前与患者沟通好的双眼皮形态沿线绘出C点，C点位于双眼皮皱襞内。
2.操作步骤2%利多卡因1ml加入2滴去甲肾上腺素行局部浸润麻醉，先行内眦成形，沿A—A'—B切开皮肤，眼科剪皮下分离，范围如图2-1圆形范围所示，松解粘连，剪除错构的眼轮匝肌。先缝合AA'观察“猫耳”形态及内眦外形，如图2-1所示剪除下方阴影部位多余的皮肤，松开缝合的AA'，将内眦韧带固定于鼻侧腱膜，再次缝合AA'，并缝合AB段。按术前设计的双眼皮形态行切开双眼皮成形。双眼皮切口越过C点至内眦，根据重睑形态去除上方阴影部分皮肤，缝合AC段，并将AC段隐藏在双眼皮皱襞内。术后缝合效果如图2-2。
图2-1 内眦切口手术设计
图2-2 手术缝合后切口
三、结果
患者手术后瘢痕不明显，没有“猫耳”也没有垂直样瘢痕，患者满意度较高，如图2-3所示。
图2-3 患者手术后瘢痕不明显，没有“猫耳”也没有垂直样瘢痕，患者满意度较高
四、专豕点评
内眦赘皮的分类有上睑型，下睑型和上下睑型，其中上睑型75.8%;分轻中重三度，其中轻中度占86.4%。有专家认为重睑的同时对内眦赘皮进行矫正效果更好。目前有学者解剖研究证实，内眦赘皮是由于内眦韧带起始部位错位，眼轮匝肌错构及皮下粘连等因素形成的。所以用*小的瘢痕做内眦成形有了理论基础。如何做到既美观而且瘢痕又小一直是美容科追求的目标。
早期*常用的办法是“Z”成形及在此基础上演变的不等“Z”成形。但瘢痕比较明显。尽管学者们用了各种措施，但垂直瘢痕的问题没有得到有效解决。而内眦部位是更容易形成瘢痕的部位之一，尤其在手术后6个月内的瘢痕很明显，患者的满意度很低。祁君等虽然同时把眼轮匝肌切除，在形态上获得较好的结果，但是垂直瘢痕还是没有得到改善。有学者单纯分离内眦皮下，将眼轮匝肌错构及皮下粘连部位充分分离，但如果不处理上睑内眦部位皮肤，还是会有“猫耳”形成。虽然经6个月后“猫耳”会很不明显，但手术后短时间患者满意度很差。虽然在手术时可以将突出的“猫耳”埋入上睑皱襞里面，但形态还是不自然。李晓殿等虽然将内眦上方的形状处理得很好，但还是有短的垂直瘢痕。孙宗良的方法同时解决了上下“猫耳”的问题，但形成的内眦角会随时间而显得钝圆。“U”形皮瓣法对m型内眦赘皮效果良好，但瘢痕比传统方法还要明显。“V”形皮瓣设计灵活，还可以根据需要调节双眼皮形态，有效地解决了内眦钝圆问题。有学者釆用L形下睑延长切口，将错构的眼轮匝肌剪去，充分游离皮下组织，内眦形成后的形态自然，近期瘢痕不明显，但上睑部位去除量还是不足。横“V”形内眦赘皮全切能增加睑裂长度的同时还增加了宽度，瘢痕不明显，但对中度以上的内眦赘皮效果有限。横一字切口比较了手术前后睑裂长度，内眦间距和内眦间距比值，明显好于手术前，有统计学意义。此方法解决内眦赘皮垂直瘢痕问题，效果良好，但仍然有内眦状态短时间不自然的问题。内眦成形方法很多，经笔者应用后觉得都有一些不足，并且设计有的很复杂不容易掌握。作者新方法设计简单，一目了然。无“猫耳”亦无垂直瘢痕，上方的切口隐藏于双眼皮皱襞内，下方的切口贴近下睑睫毛缘。还可根据患者要求调整双眼皮内眦部位的形态，近期及远期瘢痕不明显，患者的满意度较高。
主要参考文献
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