第一章 加速康复外科历史与现状
第一节 加速康复外科的概念
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是以患者为中心，以循证医学为依据，由外科、麻醉、护理、营养等学科共同参与，针对围术期的一系列优化措施，其目的在于*大程度减轻围术期应激反应，维持内环境稳定，从生理及心理上加速患者康复，提高患者满意度。加速康复外科既往又称快通道外科（fast track surgery，FTS）、加速康复路径（enhanced recovery pathway）、加速康复项目（enhanced recovery after surgery program）等。其核心内容主要包括五个方面：①围术期多模式镇痛；②术后早期下床活动；③术后早期进水、进食；④避免或减少使用胃管、腹腔引流管等；⑤控制性输液，避免过多或过少的液体输注。根据疾病的不同，具体实施方案也不尽相同，但其宗旨都是在保证患者受益*大化的前提下，尽可能地减少术后并发症，缩短住院时间，降低住院费用。
ERAS是一项全新的现代医学理念和治疗模式，影响术后恢复的主要因素包括疼痛、应激反应、器官功能障碍、腹胀、肠麻痹、饥饿和各种导管限制。国内外研究均表明，采取 ERAS理念后，患者术后并发症发生率明显减低，康复速度明显提高，减少了术后住院时间及住院费用，提高了床位周转率，具有良好的卫生经济学效益。有学者将其称为继腹腔镜手术后结直肠外科的第二次革命。除了满意的短期效果， ERAS亦能显著改善结直肠癌患者术后的五年生存率，并且对于 ERAS方案的依从性越高，效果越明显。加速康复外科以患者为中心，强调高质量的医疗与护理。对于患者而言， ERAS使整个治疗过程满意度提高，痛苦经历减少，医疗费用也降低了。对于社会， ERAS降低了医疗费用，提高了床位周转率，促进了医疗资源的合理利用，也缓解了大医院看病难的问题。对于医院，ERAS在增进多学科互动、提升服务质量的同时也降低了医疗费用，与新医改政策相吻合。对于医护工作者，ERAS则提高了工作成就感。
ERAS给人*深刻、*直观的印象就是患者住院时间的缩短，但这并不是 ERAS的主要追求目标。患者的康复速度与其身体营养状况、基础疾病等客观因素密切相关，因此，如果将缩短术后住院时间作为加速康复外科的主要追求目标，则可能会增加术后并发症风险及非计划再入院率。相信随着 ERAS理念的推广和应用，围术期相关措施将进一步规范， ERAS的内容和方法必将进一步拓展。
第二节 加速康复外科的主要内容
一、术前宣教
患者的依从性是快速康复能否达成的重要影响因素之一。提前并详尽告知患者及家属加速康复外科相关理念知识，并在随后的治疗过程中不断强化宣传，是保证患者及家属能够理解并配合的基础。宣教内容应包括：①加速康复外科的优点；②加速康复外科围术期处理措施与传统方法的不同，如术前2h可口服流质碳水化合物、不进行机械性肠道准备、术后早期经口进食等，并在特定时间给予患者鼓励；③对促进康复的各种建议，并主动解答治疗过程中患者及家属可能存在的各种疑惑。只有患者及家属基本了解了加速康复外科，才能提高其依从性，保证其执行效率。
二、微创及精准手术
创伤是患者*重要的应激因素，直接影响患者术后康复过程。与传统开腹手术相比，传统腹腔镜手术、3D腹腔镜手术和达？芬奇机器人手术的优点是出血少、创伤小、痛苦小、恢复快、住院时间短。应根据患者状态、肿瘤分期和外科医生的技术，选择合适的手术方案；提倡在精准、微创、损伤控制的理念下完成手术，以减少创伤应激；应保证手术质量，针对外科并发症进行预防，减少术中出血，缩短手术时间，避免术后并发症，促进术后恢复，达到无痛、无风险的*终目标；实现以*小创伤获得患者*快的康复、*佳的疗效。以往的研究表明，接受微创手术联合 ERAS处理措施的患者，其免疫功能优于单纯腹腔镜手术或开放手术联合 ERAS处理措施的患者。免疫功能的保护可能有利于患者的长期生存，尤其是术后循环肿瘤细胞的早期治疗，这可能对提高肿瘤患者长期生存率具有潜在的好处。
三、麻醉与疼痛管理
传统的腹部手术，普遍采用全身麻醉方式，术后多采用阿片类药物进行镇痛，虽然镇痛效果明显，但是持续时间短，需要反复用药，并且伴有恶心、耐药及依赖成瘾性等副作用，使用时需慎之又慎，现仅在暴发性疼痛时应用。若没有有效的镇痛方案，会在一定程度上加重患者的应激反应，并且因为疼痛不适，对患者的早期肠内营养和早期功能锻炼产生不利影响。有效的疼痛管理方式对于 ERAS方案的实施起着重要作用。对此 ERAS建议采取术前预防性镇痛结合麻醉药伤口局部浸润麻醉联合硬膜外镇痛泵的多模式镇痛方案，以求达到*好的镇痛效果，降低不良反应。
非甾体抗炎药（NASID）作为一种理想的术前预防性镇痛药物，能够减少外周和中枢前列腺素的产生，减少组织损伤和炎症带来的疼痛，并且减少机体疼痛反应所引起的外周及中枢敏化。若无禁忌证，可在围术期进行规律用药。而对于胸段硬膜外麻醉（thoracic epidural analgesia，TEA）或硬膜外镇痛泵（epidural analgesia，EA），Bran及 Rodgers等发现其能有效降低内分泌代谢对创伤应激的反应，降低分解代谢增加所导致的负氮平衡引起的围术期风险，并且能有效减少肺栓塞、心肌梗死、肾衰竭等并发症，降低死亡率，同时发现术后48～72h应用此方案效果*佳，能够有效减轻术后疼痛、恶心、呕吐，减少术后并发症。也有研究表明，对于腹腔镜手术，蛛网膜下腔麻醉、静脉麻醉及患者自控性药物镇痛（patient-controlled anaesthesia，PCA）与硬膜外麻醉具有相同的效果。多模式镇痛的*后一个重要组成部分就是局部麻醉药区域阻滞，它不仅能减轻术后应激反应，并且能够减少患者术后对镇痛药的需求，减轻潜在的胃肠道不良反应。多种镇痛方式共同作用，是患者术后早期经口进食、早期下床活动的前提和保障。
四、术中体温及液体管理
在体温中枢的精确调控下，人体能够对体温进行精确的调节，然而，由于麻醉对体温控制中枢的影响、手术时间过长、大量输注低温液体等，术中低体温时常发生，可加重术后应激反应，增加不良反应发生率。因此，避免术中低体温显得十分必要，往往可以从室温控制、盖被、温盐水冲洗腹腔、对要输注的液体进行加热等方面着手。同时， ERAS指南推荐应根据术中患者的液体丢失量来决定输注液体的量，对于因硬膜外麻醉引起的外周血管扩张而导致的低血压，不建议大量输液来进行调控，而是应该应用血管收缩药物。过量的晶体液输入有损于内皮细胞，会抑制和延缓术后胃肠功能的恢复，延长术后康复过程，故限制性输液有助于减少心肺并发症及切口愈合相关并发症。
五、术中、术后管道的管理
传统观念认为，腹部外科手术前常规放置鼻胃减压管，术后应常规放置腹腔引流管。但没有明确的证据表明该措施能够预防吻合口瘘及其他并发症，反而会对患者早期下床活动的效果造成影响，增加患者术后康复的心理障碍。 ERAS指南中明确指出，在腹部择期手术时，不推荐常规放置鼻胃减压管及引流管。这样不仅不会增加患者术后腹腔感染、出血、恶心、呕吐、腹胀、瘘等并发症的发生率，反而可以减少术后患者因留置管道所致的不适反应。对于导尿管，传统观念并没有特别限制，大多放置3～5天，甚至更长。ERAS理念认为，应尽量缩短留置导尿管的时间，这样不仅可以降低尿路感染的风险，增加患者的舒适性，而且并不会增加尿潴留的风险。因此，临床医生应根据患者的实际情况，选择性地使用各类导管，而不应作为常规使用。
六、术后早期经口进食
传统观念认为，术后禁食禁水除了能够预防术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV），还能够避免食物增加吻合口张力，保护吻合口，然而这并没有明确的证据。大量研究表明，术后早期肠内进食反而有利于促进肠道功能恢复，降低术后感染率，缩短住院时间。早期经口进食的目的并不单纯在于提供患者所需的热量及营养物质，更重要的是促进肠蠕动，维护肠黏膜的功能。肠管组织的生长、增殖与修复所需要的营养物质均与其直接接触的食糜密切相关，它可以促进肠黏膜细胞生长因子的产生和增强碱性磷酸酶的活性，增强肠黏膜的修复能力，改善其免疫功能，并且也有助于调整肠道菌群，减少肠道菌群的紊乱和肠道菌群移位。因此，经口进食更符合人体生理功能需求，同时能有效减少肠外营养支持所带来的静脉导管相关并发症、代谢性并发症和肝功能损害等副作用。但在术后肠道功能不足、需要休息的现实条件下，给予何种肠内营养制剂，如何给，是摆在外科医生面前的一道难题。肠内营养给的不对、过多或过少都达不到快速康复的目的，这也是目前限制 ERAS推广的一个重要因素。笔者单位在长期的临床实践中发现，序贯性给予“氨基酸型-短肽型-整蛋白型肠内营养制剂”可满足结直肠患者术后不同功能状态的肠道情况，更加符合肠道恢复的自然过程。
七、术后早期下床活动
早期下床活动被公认为能够减少术后长期卧床相关并发症（如坠积性肺炎、深静脉血栓形成、肺栓塞等），尤其是术后当天下床活动结合早期行肠内营养支持，是成功实施 ERAS方案的必要条件。因此，我国专家共识推荐，在有效的围术期镇痛模式下，手术后第一日下床活动1～2h，而以后至出院时每日应下床活动4～6h。
第三节 加速康复外科的发展历程
1997年，丹麦 Kehlet教授*早提出了“快速康复外科”理念，因而被誉为“加速康复外科之父”。加速康复外科（ERAS）理念首先在结直肠外科成功应用并获得认可，并且随着这一理念的成熟，以及人们对 ERAS认识和理解的进一步加深，ERAS逐渐在肝胆外科、胃肠外科、骨科、妇产科等多个外科领域也获得成功应用。
2001年欧洲成立了加速康复外科研究小组（ERAS Study Group），2005年 ERAS研究小组发布了《结肠切除手术应用加速康复外科的专家共识》，这是第一部 ERAS专家共识。2010年，欧洲 ERAS研究小组更名为 ERAS协会，并召开了欧洲第一届 ERAS学术大会；2013年，美国 ERAS协会成立。2007年，黎介寿院士首次将加速康复外科的理念引入中国，2015年在南京召开了中国第一届加速康复外科全国大会并成立了中国第一个加速康复外科的专家委员会，发布了第一部 ERAS中国专家共识《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）》。ERAS专家共识和专家委员会的成立极大提升了国内医务人员对 ERAS的热情和认知，使 ERAS理念逐渐在国内被广泛接受并深入推广起来。江苏、福建、吉林、黑龙江等省份也先后成立了加速康复外科的学组或协作组。各专业委员会及学术组织陆续发表各个外科领域的 ERAS中国专家共识，进一步推动了中国 ERAS事业的蓬勃发展。2017年我国发表了首部《胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识》。2017年底，赵玉沛院士代表的中华医学会外科学分会与 Olle教授代表的国际加速康复外科学会，在北京共同签订了双方的战略合作计划，此举表明中国 ERAS项目从此走向国际舞台。2018年1月，在中华医学会外科学分会主任委员赵玉沛院士、中华医学会麻醉学分会主任委员熊利泽教授的领导下，两个权威的专业学会首次合作发表了《加速康复外科中国专家共识及临床路径管理指南（2018版）》，首次提出 ERAS实施的中国指南，此举标志着中国 ERAS的推广达到了一个崭新的高度。2019年11月，国家卫生健康委员会发布《国家卫生健康委办公厅关于开展加速康复外科试点工作的通知》，并首批选择骨科开展试点工作，此举说明，加速康复外科得到了国家层面的认可与高度重视，其必将成为未来外科的发展方向。
第四节 加速康复外科目前的难题
ERAS在国际上已推广应用20余年，在国内也已推广应用10余年
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