第1章妇科超声概述
第一节艾性生殖系统生理解剖和声像图
一、女性生殖系统解剖
女性生殖系统包括外生殖器、内生殖器及相关的血管、淋巴和神经（图1-1）。
（―）外生殖器（external genitalia）
外生殖器包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂及阴道前庭。外生殖器病变可以用高频超声探头或腔内探头外套消毒保护膜检查。
1.阴阜（mons pubis）指位于耻骨联合前方的皮肤隆起。青春期该处皮肤开始生长阴毛，呈尖端向下的三角形分布。
2.大阴唇（labium majus）指两股内侧纵行隆起的皮肤皱襞，上连阴阜，向下止于会阴，前端为子宫圆韧带终点，后端在会阴体前融合。大阴唇含皮脂腺和汗腺，皮肤有色素沉着，上长阴毛，内侧面粉红色，类似黏膜。大阴唇皮下脂肪层内含有血管、淋巴管和神经，该处受伤后易形成血肿，此处超声检查可用经阴道探头或高频探头放置皮肤表面。大阴唇遮盖小阴唇、阴道口和尿道口。
3.小阴唇（labium minus）指大阴唇内侧的一对薄皱襞，有丰富的神经末梢，其前端相互融合包绕阴蒂，形成阴蒂包皮和阴蒂系带，后端与大阴唇后端会合，形成阴唇系带。
4.阴蒂（clitoris）位于小阴唇顶端的联合处，分头、体、脚3部分，属于敏感组织，具有勃起功能。
5.阴道前庭（vaginal vestibule）指小阴唇之间的菱形区，其前方有阴蒂、尿道外口，后方有阴道口及阴唇系带，阴道口与阴蒂系带之间为舟状窝。阴道前庭内可见4个结构：①前庭球（vestibular bulb），位于前庭两侧，由具有勃起性的静脉丛构成。②前庭大腺（major vestibular gland），开口于小阴唇与处女膜之间的沟内，性兴奋时分泌黏液，腺管口闭塞可形成囊肿或脓肿。③尿道口（urethral orifice），后壁有一对尿道旁腺，常有细菌潜伏。④阴道口（vaginal orifice），阴道口周缘为处女膜（hymen），由一层薄的黏膜组成，其大小、形状、厚度因人而异，孔的形状多样，大多为单孔，也有间隔状和筛状孔，经血由此孔流出。处女膜初次性交或剧烈运动后撕裂，发生疼痛并出血。处女膜破裂后，黏膜呈许多小圆球状物，成为处女膜痕残迹。也有女性出生时就没有处女膜。
6.会阴（permeum）为阴道口和肛门之间的软组织，由皮肤、肌肉及筋膜组成，厚3～4cm，表层较宽厚，深部逐渐变窄呈楔形；肌肉层由会阴浅深横肌、球海绵体肌及肛门外括约肌等肌腱组成中心腱，称“会阴体”。会阴是骨盆底的一部分，起重要支持作用。分娩时，如保护不好，常造成裂伤，如不及时处理，日后易发生膀胱、直肠膨出和子宫脱垂。阴道前庭及会阴都是妇科超声检查良好的窗口。
（二）内生殖器（internal genitalia）
内生殖器包括阴道、子宫、输卵管、卵巢，是妇科超声检查主要的器官（图1-2）。
1.阴道（vagina）位于真骨盆下部中央，呈上宽下窄的管道结构，前壁长7～9cm，与膀胱、尿道相邻，后壁长10～12cm，与直肠贴近，上端包绕宫颈部分称阴道穹，分前、后、左、右4个穹，其中后穹位置最深，与体腔最低位的直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上常在后穹进行穿刺或引流。阴道下端开口于阴道前庭后部。阴道壁有很多横纹皱襞，具有很大伸展性。
阴道壁由黏膜、肌层和纤维组织膜构成。黏膜呈淡红色，由复层鱗状上皮覆盖，无腺体，它受性激素影响可有周期性变化；肌层由两层平滑肌纤维构成，外层纵行，内层环行；肌层外面有一层纤维组织膜，含较多弹性纤维及少量平滑肌纤维。阴道壁富含静脉丛，局部受损时易出血或形成血肿。
阴道的正常分泌物由黏膜毛细血管渗透出的少量渗出液与脱落上皮、宫颈黏液等混合而成，呈蛋白样或乳状，量不多，能湿润阴道。青春期后，由于卵巢性激素的刺激，使黏膜上皮内含有丰富的动物淀粉，经阴道杆菌分解作用后变成乳酸，以致阴道内分泌物呈弱酸性（pH为4.5），可防止致病菌在阴道内繁殖，即阴道的自净作用。
2.子宫（uterus）成人子宫呈前后略扁的倒置梨形，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm，重约50g，分子宫底、子宫体和子宫颈3部分。子宫底是指子宫上部，位于两侧输卵管子宫开口之间圆钝、隆突部分，两侧为子宫角，与输卵管相通。子宫下部为子宫颈，呈圆柱状，长2.5～3.5cm，最窄处为峡部，上部与宫体交界处为宫颈内口，称解剖学内口；下部由宫腔内膜转为宫颈黏膜处称组织学内口，非妊娠期峡部长约1cm，妊娠中期以后，峡部逐渐变长，变薄，临产时可达7～11cm。黏膜层有许多腺体能分泌碱性黏液，形成宫颈管内的黏液栓，将宫颈管与外界隔开。宫颈黏膜受性激素影响，也有周期性变化。宫颈下部1/3伸人阴道内部分称宫颈阴道部，下端为宫颈外口，开口于阴道内，呈圆形，巳产妇宫颈外口受分娩影响，形成横裂。宫底与宫颈之间为上宽下窄的子宫体部，由3层组织构成，外层为浆膜层（脏腹膜），与肌层紧贴，但在子宫前面近子宫峡部处，腹膜与子宫壁结合较疏松，向前反折以覆盖膀胱，并形成膀胱子宫陷凹，覆盖此处的腹膜称膀胱子宫反折腹膜，与前腹壁腹膜相连续。子宫后壁的浆膜层，在宫颈后方及阴道后壁折向直肠，形成直肠子宫陷凹，称道格拉斯窝，向上与后腹膜相连续。宫体中间为肌层，厚约0.8cm，由平滑肌和弹性纤维组成，肌束纵横交错如网状，分3层，外层肌束纵行，内层环行，中层多方交织，肌层内有血管。宫体内层为子宫内膜，是一层粉红色的黏膜组织，从青春期开始受卵巢激素的影响，其表面2/3发生周期性变化，称功能层，与肌层邻近的1/3内膜无周期性变化，称基底层。
宫体、宫底内的腔称子宫腔，呈尖端向下的扁三角形，宫腔容量约5ml。
3.输卵管（fellopmn tube）是一对弯曲的喇叭状肌性管道，位于阔韧带上缘，长8～14cm，直径0.5～1.2cm，内端与子宫底部相连，外端游离于腹腔，由内向外，依次为①间质部：又称子宫部，位于子宫壁内，开口于子宫腔，长约1cm，管腔最窄；②峡部：子宫壁外侧较细的一段，长2～3cm;③壶腹部：峡部外侧，粗而弯曲的部分，是卵子受精的部位，长5～8cm;④漏斗部：又称伞部，输卵管远离子宫的部分，膨大呈漏斗状，开口于腹腔，长1～1.5cm，在开口的游离缘有许多指状突起，有“拾卵”作用。
输卵管黏膜的上皮细胞有纤毛，通过纤毛摆动和输卵管平滑肌的收缩，使受精卵向子宫腔运行。
4.卵巢（ovary）卵巢是女性盆腔内一对扁圆形的生殖腺，上端接近输卵管腹腔口，由卵巢悬韧带悬系在盆腔，下端由卵巢固有的韧带连于子宫，前缘由卵巢系膜连于子宫阔韧带，后缘游离。
卵巢外面覆盖着表皮，表皮下是由致密结缔组织组成的白膜，白膜内为卵巢实质，分皮质和髓质，皮质在髓质外，占实质的大部分，由不同发育阶段的卵泡和结缔组织组成。卵巢在青春期前体积较小，表面光滑，性成熟期后，体积增大，并由于排卵留下的痕迹，表面出现凹凸不平。髓质位于卵巢的中央和近门部，主要由疏松结缔组织构成。内含较多的血管和淋巴管，与皮质无明显界线，近卵巢门处有少量平滑肌和门细胞。成年女性卵巢4cmX3 cmX1cm大小，重5～6g。绝经后卵巢变小变硬，超声不易检查到。
（三）女性生殖器相关血管、淋巴
1.阴道的血管、淋巴阴道上部的血管由子宫动脉的阴道支分布，中部由膀胱下动脉的分支分布，下部由肛门动脉及直肠下支的分支分布。各支相互吻合。阴道两侧的静脉丛汇人子宫阴道静脉丛，经子宫静脉注人髂内静脉。
阴道上部的淋巴管及宫颈淋巴管与子宫动脉阴道支伴行。大部分沿子宫动脉干注人髂外及髂内淋巴结，一部分注人闭孔淋巴结；阴道中部前壁淋巴管多与阴道动脉伴行，一部分经膀胱淋巴结注人髂内淋巴结；阴道后壁中部的淋巴管，向后外方注人臀下或臀上淋巴结。阴道下部淋巴管与外阴部的淋巴管汇合注人腹股沟浅淋巴结。
2.子宫的血管、淋巴子宫的血管主要由子宫动脉供应。子宫动脉起始于髂内动脉前干，在腹膜后沿盆壁下行，然后向内穿行阔韧带基底部、子宫旁组织，距子宫颈2cm处，从前上方横越输尿管到达子宫外侧缘，于阴道上端宫颈部分分成上支、下支。上支又称子宫体支，较粗，分成子宫底支、输卵管支及卵巢支。下支较细，又称宫颈-阴道支，分布于宫颈阴道上部。子宫动脉的二级分支为弓状动脉（图1-3），放射状穿过肌层，再发出垂直支进人子宫内膜并弯曲呈螺旋状称螺旋动脉（图1-4）。
子宫底和子宫体上2/3部发出集合淋巴管，经阔韧带上部与输卵管及卵巢的淋巴管汇合，沿卵巢血管上行，在肾下端平面注人腰淋巴结。子宫体下1/3部淋巴管向外经阔韧带基底部注人髂血管淋巴结。子宫颈淋巴管可向3个方向行走：向外注人髂外淋巴结；向后外注人髂内、闭孔、髂总淋巴结；向后注人骶淋巴结。
二、女性生殖系统生理和声像图
（―）女性生理分期
女性自出生至绝经，大致可分成以下6个阶段。
1.新生儿期（neonatal period）指出生后4周内的婴儿。由于在母体内受胎盘及母体卵巢分泌的女性激素影响，新生儿一般外阴较丰满；乳头及周围乳房稍隆凸，有的还有少许乳汁溢出。子宫宫颈总长度可达
