第1章 医改催生的电子病历和绩效改革
在许多方面，美国医疗行业因为要向所有人提供高质、低价的医疗服务而不堪重负，尽管人们普遍认识到，通过提高质量或可及性来提升组织绩效必然会增加成本，类似于联邦快递要用一张平邮邮票的价格来提供保证隔夜送达的服务，还要在每个街角都设置取件亭。正是出于该原因，大多数成功的企业提供的产品和服务都是基于质量、成本或可及性等相互关联的特征而展开竞争的，这些企业通过提供这些产品和服务来为自己确定细分市场。例如，联邦快递因在美国全国范围内提供保证隔夜送达的服务而生意兴隆，其快递费用高达美国邮政总局常规邮件费用的20倍，还是有很多人愿意花钱购买快递服务，而不愿自己去递送物品。
与其他许多行业不同，美国的医疗行业从未真正达到稳定的状态，而是几乎一直处于波动之中。以下是导致上述现象的一些因素。
人口老龄化。
全球经济长期放缓。
对昂贵、复杂技术的依赖程度越来越高。
遵守《健康保险携带和责任法案》（Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA）所带来的开销。
《经济与临床健康信息技术法案》有关电子病历有效率运用激励项目1的内容可能带来的财务影响。
患者期望值上升。
联邦层面对医疗行业的未来完全缺乏政治共识。
电子健康记录的覆盖面扩展到不仅包括来自医院的电子病历，还包括来自保险公司的患者健康档案（patient health record，PHR）。
不断发展的老年医疗保险和医疗补助计划，联邦和各州都在其中添加了不同内容。
“拿食谱当医书”成为常态，医师的工作满意度随之降低。
临床医师长久以来的信念：财务问题不应妨碍到对患者*有利的服务。
尽管这些大相径庭的观点造成了混乱，但很明显，每个医疗机构都可以从开发绩效指标中受益，这些指标是管理层做出明智决策所需的。由于医院不仅需要展示自己采用了电子病历，还需要展示有效率运用，因此对于依赖公共医疗保险支付的机构而言，选用适当的指标变得更加重要。
适用于大多数医疗机构的衡量指标叫法不一，有的称关键绩效指标（key performance indicator，KPI），有的称质量指标（quality indicator，QI），还有的就简称指标，这些衡量指标是由绩效提升组织设定的，如美国医疗机构评审联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization，JCAHO）、老年医疗保险和医疗救助服务中心 （Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）及美国医疗保健研究与质量局（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）。这些指标的目标涵盖面非常广泛，从确保老年医疗保险和医疗补助的全额报销，到实际帮助管理层更有效地指导其医疗机构资源的使用、*大限度地保证患者的安全并促进临床*佳实践，再到提高患者对其医疗服务提供者的满意度。
1.1 绩效管理
在没有创新性的技术、流程或策略的情况下，管理层不可能以低成本获得无限量的高质量指标数据。绩效管理就是这样一种创新性策略。绩效管理的基础是有效利用资源，通过利用衡量组织在特定领域绩效的指标来量化流程和结果，从而衡量对资源的有效利用程度。该策略在一定程度上依赖于利用多种多样的信息技术，从数据库管理系统的高速网络到用于数据分析和显示的软件及硬件。
如上文所述，成本、可及性和质量在几乎每个医疗机构中都是正交特性（图1.1）。在组织的物质、经济和法律约束范围内，由管理层来决定这3个变量的侧重程度。例如， 如果管理层确定可及性，即快速得到医疗服务是组织的*高优先级，那么在其他条件相同的情况下，医疗成本可能会增加，质量可能会受到影响。为了让可及性数值更高，急诊 （emergency room，ER）科主任可能会决定在每个班次中额外增加急诊全职医师，使得成本增加。相反，如果增加的工作人员主要是从事其他临床服务的住院医师，增加的成本应该不会那么明显，但医疗质量可能会受到影响。
图1.1左图说明了适用于大多数商业组织的约束条件，即模型中三角形的每一个顶点。如图1.1右图所示，引入创新性技术、流程或策略可能会减少对每个变量的相互依赖性约束，即模型中收缩的三角形。更多地关注质量、成本或可及性中某一个指标会导致其他两个变量的压缩，效果可能是对称的（1），或者不对称地偏向于可及性（2）、质量（3）或成本（4）。请注意，图1.1中引入创新性技术、流程或策略之前和之后的模型不是按比例绘制的。
图1.1可及性、成本和质量相互正交的约束条件
在图1.1（1）中，可及性、成本和质量作为三角形的三个顶点形成了对称收缩。在（2）中， 质量和成本保持不变，但可及性增加。在（3）中，质量得以提高，而成本和可及性保持不变。在*后一个示例（4）中，成本降低了，但质量和可及性不变。成本、可及性和质量的变化代表着引入创新性技术、流程或策略对组织运营的改善程度。此外，这种转变需要时间， 而且可及性、成本和质量的变化可能并非同步。例如，从纸质病历转向电子病历可能会急剧增加成本，但会增加对患者数据的利用率，并提升数据质量。长期来看，电子病历的成本可能会逐渐下降至低于维护纸质病历的原始成本。利用图1.1中的模型，引入电子病历这一创新性技术的影响可以被看作是三角形收缩。
在深入研究这个公认的简单模型之前，有必要承认我的偏见。如果您注意到上面的*后一句话，就会发现我无意识地将创新性媒介的定义缩小为一种技术。从信息技术专家的角度来看，每个问题都需要一个信息技术解决方案。假设读者具有信息技术背景， 重要的是至少要认识到信息技术解决方案存在的潜在偏见，并留意创新性的流程和策略。在绩效管理项目中过度依赖信息技术类似于临床医师过度依赖诊断技术。尽管美国在医疗和相关临床技术上花费*多，但是我们都知道美国医疗成绩在全球的排名。因此在本书中，当我提到创新性技术，请记住，该说法通常也适用于创新性流程和策略。
当然，随着创新性技术、流程或策略的引入，模型对称轴的收缩展示出了*佳情形。创新性技术可能会永久性地增加患者医疗的总体成本；可能无法按预期扩大规模，进而导致可及性降低；或是可能会导致错误数据的增加，从而降低质量。正如模型所描述的，*初，原始三角形的三条边界都会扩展（图1.2）。在引入创新性技术（从1到2）后，可及性、成本和质量*初会受到影响。引入创新性技术会改变以往常规的操作及患者就诊模式， 并可能导致系统运行效率降低，质量通常也会受到影响（3）。随着时间的推移，质量会提高，但*初增加的成本仍然存在（4）。
图1.2 可及性、成本和质量动态模型
根据原著者的经验，图1.2描述的情况是常态而非例外。例如，当直线加速器*初在癌症治疗中心应用时，一次治疗可能需要1小时或更长的时间。如今，得益于软件的优化和辐射传输硬件的升级，射线可以在几分钟内精准地作用于患者。因此，每日可以使用定制化治疗方案来治疗更多的患者，这类治疗方案能够更精准地作用于靶向肿瘤组织。质量得到了改善，更多的患者可以接受治疗。新的直线加速器和软件虽然更高效、更有效，但是更昂贵。必须保持较高的就诊人次，才可以使成本的变化处于可接受的水平。
1.2 绩效管理应用案例
一家医疗机构提供医疗卫生服务，这些服务的成本、可及性和质量的约束因素可以由绩效管理策略重新定义。要想了解现实中绩效管理策略是如何做到这一点的，可以分析以下情景。一家资金有限的医院，其管理层面临来自社区的医疗质量压力，以及来自联邦政府的财务压力，这种财务压力源于与老年医疗保险和医疗补助支付有关的“有效率运用”法规。该医院的管理层决定适当采用电子病历，并将其药房服务信息化。其管理层还想在5年内推行其他质量和绩效提升项目，如患者电子标签（r adio-frequency identification，RFID）、电子处方（computerized physician order entry，CPOE）系统、 院内 无线 接入 及数 字影 像系 统（digital picture archiving and communication system， PACS）。这一愿景也是响应患者的需求和期望，并满足老年医疗保险和医疗补助电子病历激励计划特定的阶段性要求。
医院管理层关注的一个关键问题是患者安全，尤其是与用药差错有关的患者安全。在假设的这家医院中，与医院医师开具处方相关的用药差错占就诊次数的10%。在这些遭遇用药差错的患者中，有10% 因药物不良反应而危及生命，必须转诊至急诊。回到案例中来， 考虑到老年患者通常使用多种可能相互作用的药物，而其余的用药差错发生在用药医嘱中， 因此有理由假设，很大一部分用药差错归因于多药联用。为了减少因用药差错而导致的门诊或急诊就诊，医院管理层批准成立了一个绩效管理委员会，由信息技术部门成员、临床部门负责人和临床医师代表组成。绩效管理委员会旨在追溯用药差错的根源并加以解决，该委员会与临床医师和临床工作流程专家合作， 设计针对医师的纸质问卷。*终得到用药医嘱流程的图示，该图示从患者与医师接触开始， 到给药结束。
如图1.3所示，医师直接从患者那里收集数据，并使用电子病历查看患者的临床病史， 包括当前的用药情况。医师作出初步诊断，将诊断结果记录在电子病历中，然后在处方簿上写下用药处方。随后，患者带着处方来到药房，处方在药房里经过转录，用药医嘱被输入*立的药房系统。药房系统生成一份报告，指导药房工作人员准备合适的药物。*后， 给患者服药，或将药物交给患者，并将相应流程记录在药房系统中。
图1.3 原始的用药医嘱流程（基于在医院门诊开具处方的医师填写的问卷结果）
图1.3所示的信息技术基础设施不支持实时数据收集，实时数据收集用于日常报告或与用药差错次数或种类相关的门诊就诊。该基础设施仍然会生成报告，但这些报告需要对药房和电子病历的数据进行批量处理。因此，这些报告所体现的情况是数周之前，甚至是数月之前发生的相关临床事件。
这些报告为以后的工作打下了基础。报告表明，我们假设的医院中*大的单一用药差错原因是处方这一环节，占用药差错的39%（图1.4）。给药和记录占用药差错的38%，其余归因于转录和配药。
明确了用药差错原因之后，绩效管理委员会决定解决处方环节所导致的用药差错。许多技术解决方案可用于解决数据收集带来的挑战。其中一种解决方案是创建一个数据仓库和决策支持系统（图1.5）。数据仓库是一个中央存储库，可以从整个医院的药房系统、电子病历和其他系统中选出临床和非临床数据。有权限调阅这些资料的决策者能够通过各种预报告和各种格式的数据挖掘工具快速浏览绩效指标数据。
该系统可以及时评估用药医嘱流程，包括医师的医嘱与患者因用药差错入院就诊之间的相关性。
图1.4 原始的用药医嘱流程导致用药差错的原因占比
图1.5 与用药医嘱相关的数据仓库和决策支持系统
绩效管理委员会与临床数据管理专家合作，确定能够揭示处方环节用药差错来源的关键指标。确定指标后，来自信息技术部门的绩效管理委员会的成员负责每日从医院各个系统中提取相应的数据并存储在数据仓库中。3个月后，通过分析一份新的每日用药差错报告，绩效管理委员会成员了解到，初始处方环节造成的39% 的用药差错率可以分解到如下环节：获取患者病史占7%，记录用药史占12%，作出诊断 / 治疗决定占5%，在处方簿上写下用药处方占15%（图1.6）。用药差错率*大的环节为在处方簿上写下用药处方，可以通过用关键绩效指标改进电子处方方式解决。
展开
