上篇 烧伤创疡学基础
第一章 皮肤组织结构与功能
第一节 皮肤的组织结构
皮肤（skin）被覆于人体表面，是人体最大的器官，可达1.2～2m2，约占体重的16%。皮肤由表皮和真皮构成，借皮下组织与深层组织相连。毛、皮脂腺、汗腺和指（趾）甲等是胚胎时期由表皮衍生的皮肤附属结构，称皮肤附属器。皮肤直接与外界环境接触，能阻挡异物和病原体侵入，防止组织液丢失，具有重要的保护作用，对维持人体内环境稳定极其重要。皮肤内具有丰富的感觉神经末梢，能感受外界的多种刺激。皮肤还有调节体温、分泌、排泄、参与合成维生素 D及参与免疫应答等多种生理功能。
一、表皮
表皮（epidermis）位于皮肤的浅层，由角化的复层扁平上皮组织组成，无血管分布。表皮的基底层细胞之间有色素细胞，色素细胞的多少是决定肤色的主要因素。表皮细胞分为两大类，一类是角质形成细胞（keratinocyte），是构成表皮的主要细胞成分；另一类是非角质形成细胞，散在于角质形成细胞之间。
1.表皮的分层与角化人体不同部位的表皮厚薄不一，一般厚度为0.07～0.12mm，手掌和足底最厚，达0.8～1.5mm。手掌和足底的厚表皮结构较典型，从基底到表面可依次分为5层。
（1）基底层（stratum basale）：附着于基底膜上，与深层结缔组织的连接面弯曲不平，扩大了两者的接触面。基底层由一层矮柱状或立方形的基底细胞（basal cell）组成。细胞
核呈椭圆形或圆形，胞质内含有丰富的游离核糖体，故在 HE染色标本上呈强嗜碱性。电镜下还可见胞质内有散在或成束的角蛋白丝（keratin .lament），又称张力细丝。细胞的相邻面以桥粒相连，细胞基底面借半桥粒与基底膜相连。基底层细胞是表皮的干细胞，有活跃的分裂能力。正常情况下，约30%的基底层细胞处于核分裂期，新形成的细胞逐渐向浅层移动，并分化为表皮其余几层的细胞。由基底层移行至颗粒层约需14天，再移行至角质层表面并脱落又需14天，共约28天，此时间段称为表皮通过时间或更替时间。
（2）棘层（stratum spinosum）：一般由4～10层多边形、体积较大的棘细胞（spinous cell）组成。棘细胞表面有许多细短的棘状突起，相邻细胞突起间以桥粒相连。棘细胞内游离核糖体较多，合成许多较粗的角蛋白丝束，并附着于桥粒上。胞质内有多个有膜包裹的分泌颗粒，呈明暗相间的板层状，故称为板层颗粒（lamellated granule），其内容物主要为糖脂和固醇，排放到细胞间隙，形成膜状物。
（3）颗粒层（stratum granulosum）：由3～5层梭形或扁平细胞构成。颗粒层细胞的核与细胞器渐趋退化，胞质内板层颗粒增多，还出现许多形状不规则、强嗜碱性的透明角质颗粒（keratohyalin granule）。颗粒的主要成分为富有组氨酸的蛋白质。
（4）透明层（stratum lucidum）：由2～3层扁平细胞组成。在 HE染色切片上，此层细胞呈均质透明状，细胞界限不清，呈强嗜酸性，折光性强，细胞核及细胞器均已消失。
（5）角质层（stratum corneum）：为表皮的最浅层，由多层扁平的角质细胞（horny cell）组成。角质细胞为完全角化的、干硬的死细胞，细胞轮廓不清，无细胞核和细胞器， HE染色呈嗜酸性的均质状。胞质内充满密集、粗大的角蛋白丝束，浸埋在均质状基质中，角蛋白丝与均质状基质结合的复合物是一种硬蛋白质，即角蛋白，是角质细胞中的主要成分。角质层浅表细胞间的桥粒已消失或形成残体，易于脱落而成为皮屑。
人体大部分皮肤的表皮较薄，称为薄表皮，棘层、颗粒层及角质层层数均少，无透明层。表皮由基底层到角质层的结构变化反映了角质形成细胞增殖、迁移、分化及脱落的过程，同时也反映了角质形成细胞逐渐生成角蛋白即角化的过程。表皮角质形成细胞不断脱落和更新，其周期为3～4周。
表皮是皮肤的重要保护层。干硬的角质细胞赋予表皮对多种物理和化学性刺激很强的耐受力；棘层到角质层的细胞间隙中的脂类膜状物构成一道屏障，可阻止水及外界病原体等透过表皮，还能防止组织液外渗。
2.非角质形成细胞
（1）黑素细胞（melanocyte）：是生成黑色素的细胞，有多个较长的突起，其胞体多散在于基底细胞之间，突起伸入基底细胞和棘细胞之间。在 HE染色切片上，黑素细胞位于基底层，数量约占基底层细胞总数的10%，胞体呈圆形，胞核深染而胞质透明，突起不易辨认（图1-1，图1-2）。电镜下可见，胞质内有特征性的黑素体（melanosome），内含酪氨酸酶，能将酪氨酸在小体内转化为黑色素。黑色素能吸收和反射紫外线，保护深部组织免受辐射损伤；紫外线则可激活酪氨酸酶活性，加速黑色素合成及黑素颗粒释放。
黑素细胞数量与部位、年龄有关，而与人种、性别等无关。黑素细胞合成黑素颗粒的能力及黑素颗粒的大小、多少、分布等是决定皮肤颜色的重要因素。
（2）朗格汉斯细胞（Langerhans cell）：散在于棘层浅部，具有树枝状突起，细胞数量占表皮细胞总数的3%～5%。在 HE染色切片上，胞体呈圆形，核深染，胞质清亮，突起不易辨认（图1-1，图1-3）。电镜下，可见细胞核呈弯曲形或分叶状，胞质内有特征性伯贝克颗粒（Birbeck granule），颗粒一端或中间部可有透明的圆形膨大，切面呈杆状或网球拍状，内有纵向的致密线（图1-3）。朗格汉斯细胞是一种抗原提呈细胞，能识别、结合、处理侵入皮肤的抗原，并将抗原提呈给 T细胞，引发免疫应答，是皮肤行使免疫功能的免疫活性细胞，在对抗侵入皮肤的病原体、监视癌变细胞及排斥移植的异体组织中起重要作用。
图1-1 表皮细胞组成
图1-2 黑素细胞超微结构模式图
图1-3 朗格汉斯细胞超微结构模式图
（3）梅克尔细胞（Merkel cell）：多位于毛囊附近的表皮基底细胞之间，在 HE染色切片上不易辨认。电镜下，细胞呈扁圆形，有短指状突起，胞核较小，形状不规则。细胞基底部胞质内含有许多致密核心颗粒。有的梅克尔细胞基底部可与感觉神经末梢形成突触（图1-4），可能为接受刺激的感觉细胞。表皮中还存在一些不与神经末梢接触的梅克尔细胞，故推测梅克尔细胞可能还有其他功能。
图1-4 梅克尔细胞超微结构模式图
N.梅克尔细胞核；D.桥粒；GY.糖原；G.高尔基复合体；BM.基底膜；A.轴突；NP.神经板
二、真皮
真皮（dermis）位于表皮下方，属于致密结缔组织，由纤维、基质和细胞成分组成，由浅至深可分为乳头层和网状层，两者之间无明显界限（图1-5）。身体各部位真皮的厚薄不等，一般为1～3mm。
图1-5 皮肤附属器模式图
1.乳头层（papillary layer）是紧邻表皮的薄层结缔组织，胶原纤维和弹力纤维较细密，细胞较多。此层的结缔组织向表皮突出形成许多嵴状或乳头状突起，称为真皮乳头（dermal papillae），使表皮与真皮的连接面扩大，有利于两者牢固连接，并有利于表皮从真皮组织液中获得营养。乳头层含丰富的毛细血管和游离神经末梢，手指等部位的真皮乳头内常含有触觉小体。
2.网状层（reticular layer）为乳头层下方较厚的致密结缔组织，内有粗大的胶原纤维束交织成网，并含有许多弹力纤维，使皮肤具有较大的韧性和弹性。此层内还有较多的血管、淋巴管和神经，深部常见环层小体。毛囊、皮脂腺、汗腺也多存在于此层。
三、皮肤的附属器
皮肤的附属器有毛、皮脂腺、汗腺和指（趾）甲，它们均由表皮衍生而来（图1-5）。
1.毛（hair）人体皮肤除了手掌和足底外，大部分都长有毛，毛的基本结构分为毛干（hair shaft）、毛根（hair root）和毛球（hair bulb）3部分。露出皮肤外面的为毛干，埋于皮肤内面的为毛根，包在毛根外面的上皮和结缔组织形成的鞘，称毛囊（hair follicle），毛囊末端膨大呈球状，称为毛球。毛和毛囊斜长于皮肤内，在它们与皮肤表面呈钝角的一侧，有一束斜行的平滑肌，连接毛囊和真皮，称立毛肌（arrector pilli muscle ）（图1-5，图1-6）。立毛肌由交感神经支配，遇冷或恐惧时收缩，使毛发竖立。
2.皮脂腺（sebaceous gland）存在于几乎所有的皮肤（图1-5，图1-6），但手掌和
图1-6 人头皮光镜模式图
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