院士论坛
第一节 从整合医学谈医学文化的重塑
整合医学十分重要，提出不到10年时间[1]，在中国乃至国际上引起强烈反响。美国已把促进医学发展的国家战略从precision medicine改成all of us research program。作为世界医学发展的风向标，WHO也专门成立了整合医学处。因此，无论是为了顺应世界医学发展的潮流，还是体现我国医学发展的优势，我们都应该去提倡和践行整合医学。2019年全世界创办了好几种整合医学英文杂志；中国工程院成立了包含81位院士阵容的整合医学发展战略研究院；《整合医学》专著的第六卷已经出版[2]；150余位院士联名向中国科学技术协会和国家民政部提交报告，申请成立中国整合医学会；2019年4月28日第五届中国整合医学大会举行，有83位院士、181位大学校长或副校长、约3000位院长共20 000余人参会，当天在线收看超300万人次。在这次会议上，向张亭栋教授和陈竺院士颁发了整合医学的首届大奖，奖金100万元人民币。一个学术会议能形成如此的盛况，前所未有，这是整合医学的魅力。
整合医学的理论已提出近10年，但究竟应该怎么做呢？这是大家非常关注且经常讨论的问题。就这个问题，在这近10年间，我曾先后做过8个讲座并将其在不同杂志发表，题目包括《整合医学，走向医学发展新时代》《整合医学是未来医学发展的必然方向（整合医学初探）》《整合医学是未来医学发展的必由之路（整合医学再探）》《整合医学是未来医学发展的必定选择（整合医学纵论）》《医学和科学》《医学的系统论和整合观》《医学的反向研究（整合医学的研究方法）》《医学文化的传承和重塑》。上述8个讲座引起了医学界的广泛讨论和深入思考，特别对现今医学实践中出现诸多问题的现实原因及可能解决的办法尤为关注。当然，意见并不统一，有质疑才会获得正确结论，有问题才会走向正确方向。本文主要想强调整合医学实践中的三个方面，即三个R：reverse medical research、real medical practice和reconstruction of medical culture。第一个R讲研究，整合医学强调反向研究，现在的医学研究多是单方向的，单方向通常有片面性，一直走是走不回来的，它只是一种证实（verification）的做法，医学同时要证伪（falsification），只有形成闭环式的研究，才能揭示人体整体乃至生命的本质。第二个R讲临床，即正确（或真实、非人为化）的医学实践。过去医疗界没有统一规范，医生治病各行其是、各自为政，比较混乱。现在有了指南，又规定得太刻板，求大众化、大概率，看人千人一面，开药千人一方，说话千篇一律，其实世界上没有两个完全相同的病人，所以不能以偏概全。要解决前两个R，*重要的是第三个R，即医学与医生，包括民众的医学教育。用什么教育，文化为先。现今的医学文化确有问题，不能简单传承，因为自然变了，社会变了，人的生活习惯变了，医学也要变，医学文化更要变，所以医学文化要加以重塑。
本文重点讨论医学文化的重塑。为什么要讲文化？因为文化是*重要的。我们对科学文化很熟悉，也看得很重。医学中充满了科学，但不只是科学，所以我们不仅要尊重科学文化，而且要从中向医学文化发展。众所周知，科技对人类的贡献极大，科技的发展已使我们有能力上九天揽月，下五洋捉鳖，飞机满天飞，汽车满地跑 科技确实使我们探索世界的能力得到长足发展，但这是否意味着我们人类胜利了呢？其实，人类的生存与发展现今已经受到极大挑战，可以说是史无前例。同样，医学对人类做出了很大的贡献，我们从来没活得像今天这么长，也从没活得像今天这么健康，但现代医学的发展受到质疑也从没有今天这么激烈，同样是史无前例。*近新型冠状病毒肺炎对世界经济、社会，特别是生命的影响难道不是如此吗？面对激烈的社会震荡，人类将去向何处？曾记得，1988年，法国总统请了75位诺贝尔奖获得者在一起讨论究竟怎么办。*终提出一份宣言，宣言的*后一句话是：“To survive，men must go back 25 centuries to learn the wisdom of Confucius.”意为人类要活得好，只有回到2500年前向孔子学习智慧。孔子生活在春秋战国时期，那时诸侯纷争，连年混战，周朝败落，礼制崩溃，民不聊生。在社会极度动荡之下，诸子百家、三教九流在一起展开激烈争论，以孔子为代表的一大批思想家，他们前看2500年，后想2500年，中华民族5000多年的文化精髓在哪里？就是以人为本的整体观，就是天人合一的整合观。
人类对世界的认识是怎样形成的？初始，人类对自然界的理解是四元素说，认为自然界由四种成分组成，即水、火、气、土。众所周知，人类的发展随着生产工具和生活工具的发展而发展，所以人类开始以水沾土，烧泥为陶，随之产生陶文化；在陶的基础上升高温度，烧制成瓷，随之形成了瓷文化；后来，人类学会了冶炼和采矿技术，学会了青铜器的制作技术，又形成了青铜文化。这以后生产技术不断提高，生产工具不断发展，人类不断进步，到了今天，不能逐一赘述。
科技用来干什么？一是改造自然以提高人类生活质量，用以救生；二是制造武器进行战争，用以杀生。古往今来世界性或局部性战争中因由技术发展造出的武器所致死亡的人数无法计算。科技本无目的，但为什么具有如此鲜明的双刃性呢？就是缺少一个世界大同的文化来引领。
事实上，医学初始的发展是主观认识和客观认识并行。客观认识主要指医术，中医的医术主要靠道家，从葛洪到陶弘景到孙思邈，没有他们，中医发展到不了现在的水平。主观认识是指人文或者心理学等，中医早期发展主要靠佛教和儒教。所以三教对于中国文化乃至于中国医学的贡献功不可没。具体分析：佛教讲修心，强调“净”，干净的净，人要做到心净不容易；道教讲养生，强调“静”，安静的静，人要做到处变不惊，也很难；儒教讲治国，强调“敬”，尊敬的敬，要敬畏自然，敬畏社会，要想人人为我，首先我为人人。
原本是主客观并举的医学发展，后来由于客观认识发展慢，主观认识越来越丰富，于是成了当时医学的主宰。医生治疗疾病的手段是语言、药物、手术刀，手术刀和药物是不得已而为之，通过语言调护病人的抵抗力，治愈疾病才是*重要的。正如特鲁多所说：“To cure sometimes，to relieve often，to comfort always.”医生主要起到舒缓和安慰的作用，而真正能够治愈病人的情况是很少的，要靠病人自己治愈自己。甚至发展到：在国外，人们匍匐在上帝脚下求生；在中国，人们跪倒在神龛面前求救命，这就是经验医学时代的状况。继后，是两个事件改变了这个状态：一是天文学革命催生了科技革命，典型的代表人物，比如16世纪的哥白尼、17世纪的牛顿、18世纪的拉瓦锡、19世纪的爱因斯坦 二是科技革命催生了医学革命，人类经历了两次卫生革命，第一次卫生革命是从200年前开始的，先后有30多种烈性传染病不断肆虐人间，在欧洲，某个国家1周内人口死亡1/2甚至2/3，在纽约甚至出现用火车拉棺材现象。是谁拯救了人类？是科学。一大批科学家把科学方法引入医学，将人类从这场劫难中拯救出来，所以科学功不可没！
但当时建立的许多科学研究方法更适用于传染病，即一个病因一个病，一个药品就搞定。但是应用于人体自身紊乱导致的慢性病，这些研究方法就暴露出很大的局限性。因为绝大多数慢性病目前找不到病因，只能针对危险因素进行治疗，一个疾病危险因素有很多，用简单的、直接的、静止的研究方法去研究难以获得真实的结果，加上环境、社会、心理因素的参与，所得结果未必有利于临床应用。我们一直在用这种思维和方法，按照体外静止的“物”来研究动态变化的人体。时至今日，存在三大问题。第一个问题，医学一味地向技术和微观发展，导致了两个O和一个F。也就是over specialization，专业过度分化；over division，专科过度细化；fragmented knowledge，医学知识碎片化。第二个问题，医学成了“等待医学”。什么是等待医学呢？一个人从健康到死亡是一个连贯的过程，我们人为地画一条标准线作为世界的指南，符合这条标准线才纳入治疗，其实到这个时候医疗手段已经杯水车薪，医务人员已力不从心了。老百姓一辈子挣的钱*后放到疾病的终末期或生命的*后时刻全部用完，却不一定能挽救生命，这就是等待医学。第三个问题，医学成为“对抗医学”，就是把疾病当作敌人来看。对待传染病，将其当作敌人是对的，但自身产生的病不能当成敌人来看，应该看成自身健康的组成部分，要加以呵护或调整，一味对抗，*后结局可能不是消灭了“敌人”，反而是毁坏了自己。比如肿瘤，现代医学都是主张杀死癌细胞，中医学则主张要调节，带瘤生存。
上面列举的这三个问题都是由不完全正确的医学文化造成的。外国是游牧文化，游牧文化提倡争斗，“你死我活”。一片领地，只有赶走对手，自己才能生存。中国是农耕文化，提倡和谐，提倡双赢，“你活我也活”。外国讲究斗争哲学；中国讲究和谐文化。我想正确的医学文化应该是因地制宜、因时制宜、因人而异，当斗则斗，当和则和。
当前环境下，医学异化也是一个严重问题，导致不是医生的事也让医生来做。如妊娠本是正常现象，现在高危妊娠诊断频见，高危孕妇需要B超月检，虽然主流观点主张B超对孕妇没有副作用，但对胎儿的长期影响还有待进一步明确；成长状态不同时期的学龄儿童也被诊为诸如多动症、自闭症、抑郁症等“问题”；由于社会对美的认知发生改变，成年以后无论男性、女性，很多人选择整容整形手术；中老年记忆力减退、性功能障碍者的诊断比例不断升高，其实这些可能只是正常的生理性变化。这都是社会文化改变导致医学异化的表现。
此外，生命过程中一些正常的现象被当作疾病。如随着年龄增长，血压、血脂、血糖略有升高是合理的。但现代医学不这样认为，把这类“患者”依照年轻人的标准进行治疗，一吃药就需终身不改。法国50岁以上的人群中被诊断患有“三高”中一高的占到80%，其实大部分人是由于没有考虑年龄等因素而导致诊断标准过低而“确诊”的。
现今的医学文化总体讲出现了三大偏向。第一是科学对人体的研究已经走得很远，但对生命本质的研究却非常滞后，有些魂不附体。第二是数千年来世界各地的文化对人体的认识和对生命的呵护已经十分到位且温暖，但现在是在用只有短暂历史的单域的基督教文化来影响甚至取代全球医学文化，有些力不从心。第三是人类疾病谱已经发生根本性变化，但我们仍然用单一的研究方法来解释其本质，有些事与愿违。为了避免这三种偏向引发未来出现更大的问题，医学文化必须从如下四个方面加以重塑。
第一要坚持医学的人文性。
医学过去以人文为主，引入科技后，与人文渐行渐远，这是不对的。人类的知识分成两种，一种是显性知识，就是可以用科学求证、用文字表达、用符号表示的知识，这种知识只占总体的20%，还有80%的知识是隐性知识，后者是“心中了了、纸上难明”，“只可意会，不可言传”，难以用文字表达，难以用符号表示，需要依赖意境认知、整体思维、综合判断，这就是“文不达言，言不达意”的含义。医学知识主要是隐性知识，外科手术切一刀、缝两针、盖三块敷料、吃四种药、周五出院，只是一般的医学技术、一般的医学常识，起码不能称之复杂的医学知识，*多只能称作人学人会的显性知识。正如有外科医生打趣地说，我们肯定能教会猴子做手术，但我们教不会猴子不做手术。
什么是医学人文？医学人文是保障生命安全，维护、呵护生命尊严的人类文化，是文化的*高境界。人性是动物性加上理性。人是动物进化而来，不可能没有动物性，动物性就是指本能，如新生儿无须教育或练习就能吞咽，这一功能需要用到11对神经和25块肌肉，生下来就会，这就是本能，也即动物性的体现，再如求偶也是无师自通的本能。本能是指无意识地保护自我，保障生命存在的能力，通常表现为利己。与之相对的理性则是利他，即要为别人做点事，“要想人人为我，首先我为人人”。利他到了*高境界就成
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