总论篇
第1章 脊柱结核的诊断
第一节 临床表现
脊柱是以骨盆为基座，以脊椎骨为支架，以椎间盘为连接，以肌肉、肌腱、韧带、筋膜为保护，以脊髓及神经为通信联络，以血管为能量供应的一个立柱状整体结构。
多数情况下，临床上常把脊椎等同于脊柱，实际上两者有较大区别。脊椎是由颈椎、胸椎、腰椎、骶椎、尾椎组成的骨性结构。
所谓脊柱结核就是发生在脊柱的结核分枝杆菌感染，结核分枝杆菌可累及脊柱各组成部分的一个、几个或全部组织，从而形成不同类型及程度的脊柱结核，以发生在脊椎骨*为常见。
脊柱结核多是继发性疾病，绝大多数继发于肺结核，继发于其他结核者少见。也有部分患者无肺结核病史及证据，在机体抵抗力明显下降时（比如严重烧伤治疗中、血液病化疗中、肾移植等手术后免疫抑制剂治疗等）发生脊柱结核。
脊柱结核是一个古老的疾病，*早发现的病例见于 5000年前的古埃及木乃伊， 1779年英国外科医师 Percival Pott首次描述了脊柱结核。脊柱结核是*常见、*严重的肺外结核之一，常见于发展中国家，随着人口的迁移、艾滋病感染者的增多、结核分枝杆菌耐药菌株的出现等影响因素，脊柱结核的患病率及治疗难度也在不断增加，应引起广泛关注。
一、全身症状
脊柱结核在发病早期多数没有任何全身症状；随着疾病的进展，可以出现程度不同的全身症状，包括午后低热、夜间盗汗、全身倦怠、食欲缺乏、体质量减轻等，有部分患者可出现自主神经功能紊乱的症状。儿童患者发热较常见，还可出现不喜欢玩耍、夜间啼哭等现象。
二、局部症状与体征
（一）疼痛
疼痛症状往往出现较早，多为钝痛，程度不等；持续性钝痛是脊柱结核的主要特征之一。通常情况下，疼痛较为轻微，在行走、活动、劳累后加剧，休息后可减轻；在打喷嚏、咳嗽时可使疼痛短时加剧，随后逐渐缓解。
疼痛一般分为局部性和放射性两种。局部性疼痛通常出现在受累椎体棘突两旁或棘突和棘间。当病变影响到神经根时可出现相应神经节段支配区的放射痛。胸腰段病变的患者常有腰骶部的疼痛。如病变压迫脊髓和神经根，疼痛可能相当剧烈，并沿神经根放射。因椎体离棘突较远，故局部压痛不太明显，叩击局部棘突，可出现痛感。
疼痛可因病变部位不同而呈现不同的表现。
颈椎结核：颈部疼痛为主，尤其是在左颈部旋转运动或抬头或低头时疼痛加重，有的患者拒绝进行上述运动。此外，还可有上肢麻木等神经受刺激的表现，在咳嗽、打喷嚏时可使疼痛及麻木感加重。当神经根受压时，则疼痛较为剧烈，患者头颈部会强迫性保持不动，或患者常用双手托住下颌，头部前倾，颈部缩短，是非常典型的特有姿势。如果出现咽后壁脓肿，可出现程度不等的吞咽困难或呼吸困难，睡眠时打鼾。如若脓肿继续增长，有时可在颈侧部触摸到流注脓肿的包块并有波动感。
胸椎结核：胸椎结核的早期局部症状体征都较少。可有程度不等的背部疼痛，当脊神经受累及时可出现一侧或双侧的束带感；而部分下胸椎结核患者有时候表现为腰骶部疼痛。胸椎后凸畸形较为常见，尤其在儿童及老年患者，甚至是就诊的直接原因。也有患者在突然出现截瘫时才来就诊。
腰椎结核：*早出现的是行走姿势异常，患者常是双手掐腰，头和躯干后倾，称为傲慢步态，其目的是尽量减少体质量对病变椎体的压力，或者重新建立重力线，以减轻疼痛。患者从地上捡拾物品时，不能弯腰，需直腰、屈膝、屈髋、下蹲，称为拾物试验阳性。若为儿童，俯卧时检查者双手抓住患儿双足，将双下肢及骨盆轻轻向上提起，如有腰椎病变，由于肌肉痉挛，保持腰部僵直，而使生理性前凸消失。
压痛与叩击痛：因椎体结核距离棘突较远，沿脊柱长轴各棘突局部压痛的阳性体征较少，只有在附件结核时才常出现，当椎体结核累及椎弓根等时也可出现。而棘突的叩击痛更为常见，一般表现为钝痛，不向其他部位放射。当脊柱结核并发腰大肌脓肿时，常可在腹部触及包块，伴有局部压痛或深压痛阳性。
（二）活动受限
根据病变部位的不同，可发生相应脊柱节段的活动障碍，*早出现的就是晨僵。由于活动受限而导致的局部僵硬是脊柱结核*早出现的*基本的局部阳性体征。
颈椎结核有颈僵，胸椎结核有背僵，腰椎结核有腰僵，腰背僵是脊柱结核发病早期*重要的体征之一。主要原因是由于局部椎旁肌肉受到炎性刺激后痉挛所致，是机体为减少局部活动而自发形成的保护性机制。肌肉痉挛开始表现为脊柱椎旁肌肉因疼痛引起的反射性痉挛，后来转变为痉挛性肌紧张，从而引起一些异常姿势。如颈椎结核患者的斜颈，胸腰椎结核患者的傲慢步态等。儿童因入睡后肌肉松弛，在翻身或变换体位时将造成疼痛，小儿突然因疼痛而引起的“小儿夜啼”较为常见。
（三）畸形
脊柱结核的早期一般不出现脊柱畸形，只有当骨结构破坏到一定程度才会出现畸形。脊柱结核特别是椎体结核，*常见的是脊柱后凸畸形，较少有侧弯畸形，且部分侧弯多是由于肌肉痉挛性疼痛导致的姿势性侧弯。后凸畸形的形成多是由于相邻椎体的相对缘及椎间盘破坏或椎体楔形压缩导致生理弧度发生改变，形成向后的成角畸形。由于胸椎有生理性后凸，病变时的后凸畸形较为明显，而颈椎、腰椎因存在生理性前凸，因而多数后凸畸形不明显。如单椎体或双椎体病变，当骨质破坏较重时，常表现为后凸成角畸形，甚至超过90°。如多椎体病变，当骨质破坏不是较重时，常表现为圆背畸形，与临床上的退行性变或椎体压缩骨折的改变类似。
（四）寒性脓肿与窦道
在结核病灶部位由于液化坏死导致积聚多量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死组织时，因为没有一般感染性脓肿的红、热等急性炎症反应，故称为寒性脓肿或冷脓肿。
脓肿可经组织间隙流动，也可以向体表溃破形成窦道。窦道可经久不愈，经窦道口流出脓液，有时可有死骨及干酪样物质流出，并随着病情的变化而变化；有时可自行愈合，然后又破溃流脓，反复出现。脓肿也可以与空腔内脏器官沟通形成内瘘，再经皮肤传出体外，形成外瘘管。脓腔与食管、肺、肠管或膀胱相通，患者可呕出、咳出、排出、尿出脓液。脊柱椎体破坏后形成的寒性脓肿可有两种表现。
1. 椎旁脓肿 脓液汇集在椎体旁，可在前、后方或两侧。以积聚在椎体两侧和前方比较多见。脓液将骨膜掀起，还可以沿着韧带间隙向上或向下蔓延，使数个椎体的边缘都出现骨腐蚀，有时候脓肿的长轴要长于椎体受累的长度。脓液还可以将后纵韧带掀起，进入椎体后方或椎管，压迫脊髓和神经根，但多数情况下不会突破后纵韧带。
2. 流注脓肿 椎旁脓肿积聚到一定程度后，压力增高，穿破骨膜，沿着筋膜间隙向下流动，在远离病灶的部位出现脓肿。颈椎结核的脓肿常突破椎前骨膜和前纵韧带，汇集在椎体骨膜前方和颈长肌的后方。C4 以上的病变脓肿位于咽腔后方，称为咽后壁脓肿；C5以下的病变脓肿位于食管后方，称为食管后脓肿；椎体侧方病变的脓液可在颈部两侧沿椎前筋膜及斜角肌向锁骨上窝处流注而形成脓肿；下颈椎结核病变的脓液可沿颈长肌流注到上纵隔的两侧；T1 ～ T3 病变的脓液也可以沿颈长肌上行，在颈根两侧形成脓肿，需要与颈部淋巴结结核相鉴别。胸椎结核形成的椎旁脓肿可形成球形、梭形等形状，可经横突和肋间隙向背部流注，沿肋间血管神经束后方走行，而在背部形成脓肿；也可以流入胸腔及肺部，形成内瘘，造成结核性脓胸或累及肺脏周边；患者常有明确的、精确的时间记忆，且常伴有剧烈疼痛及高热。胸腰椎及腰椎结核所致的椎旁脓肿穿破骨膜后，积聚在腰大肌鞘内，形成腰大肌脓肿。浅层腰大肌脓肿位于腰大肌前方的筋膜下，向下流动积聚在髂窝内，称为髂窝脓肿。腰三角是一个潜在的间隙，髂嵴后缘、骶棘肌外缘与腹内斜肌后缘是其边界。深层的腰大肌脓肿可以穿越腰筋膜到腰三角，称为腰三角脓肿。腰大肌脓肿还可以沿腰大肌流注至股骨小转子处，成为腹股沟处的深部脓肿。还能绕过股骨上端的后方，出现在大腿外侧，甚至沿阔筋膜流注至膝上部位。腰骶椎结核可以形成腰大肌脓肿和骶前脓肿，骶前脓肿可以穿破乙状结肠和直肠形成内瘘。
寒性脓肿破溃后必然会有混合感染，引流不畅时可有高热。局部急性炎症反应时也可加重。重度混合感染时慢性消耗、贫血、中毒症状加重明显，甚至出现肝功能与肾功能衰竭等。
（五）神经功能障碍
是指病变组织直接压迫脊髓，表现为四肢感觉、运动功能障碍和大小便障碍等。脊髓受压是脊柱结核严重的并发症，是脊髓受到结核性病变物质（包括死骨、坏死的椎间盘、肉芽组织、脓液等）压迫所致。开始可仅表现为浅感觉减退、腱反射亢进，随后出现感觉功能丧失、运动及括约肌功能障碍，发生髌阵挛、踝阵挛、病理反射等，*后出现不同程度的截瘫。
颈胸段结核主要以脊髓压迫症状为主，常可出现截瘫症状；腰椎和腰骶椎结核主要表现为腰痛。胸椎和胸腰段结核常伴有后凸和（或）截瘫；而腰椎椎管较宽，病程进展缓慢，除非出现广泛性的椎体破坏。漂浮的神经根一般不易受到结核坏死组织、寒性脓肿的卡压。早期表现为疼痛，感觉障碍，逐渐出现运动障碍，表现为行走笨拙、双下肢无力及僵硬、易于跌倒等，根据压迫部位的不同及椎管受累的程度，可出现程度不等的截瘫表现、大小便障碍等。
（秦世炳 王传庆）
第二节 实验室检查
仅凭病史、体征和影像学检查，要将关节结核与其他细菌或真菌引起的感染，尤其是低毒力菌株感染，以及免疫性关节炎，原发性、继发性肿瘤区别开来非常困难，常常需要采用实验室检测技术进行辅助诊断。实验室检测技术包括分子生物学的诊断技术近年来不断有所提高，但确定早期诊断仍没有一个明确的指标或标准，且分子生物学诊断需要依赖穿刺及病理检查；而现在临床诊断仍然需要一定的临床经验才能确定。
一、常规实验室检查
血常规、红细胞沉降率（ESR）检测：脊柱结核患者的血白细胞可正常或轻度增加，淋巴细胞百分比较高。ESR 加快、C 反应蛋白升高。ESR 在结核活动期明显增快，一直用于判断病变的活动度，以及对疗效和预后的评价。
二、免疫学检查
由*早的皮肤结核菌素试验（PPD 试验）到结核分枝杆菌抗体测定（IgG、IgM 和IgA）、单纯的结核抗原检测，经历了60 多年的历程。但作为结核病诊断、观察病情进展的指标，由于缺乏高敏感特异的结核抗原检测试剂，决定了其特异性差；并且受机体的免疫功能和状态等影响，使得检测的准确性大打折扣，而且还难以区分结核分枝杆菌感染和活动性结核病，因此其诊断价值有限。
酶联免疫斑点试验（ELISPOT）或者结核感染T 细胞斑点试验（T-SPOT.TB）较结核菌素试验对结核病的辅助诊断有更高的敏感度及特异度，而且不受卡介苗接种和大多数环境分枝杆菌的影响；在我国高潜伏结核感染的背景下，其假阳性率较高，但其特异度有较高的可信度，对结核病有较大的诊断价值。
1. 血清结核特异性抗体检测 结核分枝杆菌寄生在细胞内，是一种胞内寄生菌。结核分枝杆菌入侵人体后，可以发生抗感染的细胞免疫，从而产生抗结核分枝杆菌的抗体；疾病严重时，受损的范围比较大，细胞免疫减弱，结核分枝杆菌抗体产生多，即抗体随病变加重（或血行播散）而增加。因此，检测血清结核抗体对评估结核病病情严重程度有着重要的意义。
2. PPD 试验 该试验易受卡介苗接种的影响和环境分枝杆菌间的交叉反应影响，使得假阳性率较高；并且无法鉴别区分是卡介苗接种后的反应，还是结核分枝杆菌的感染。
3. 酶联免疫斑点试验（ELISPOT）或者结核感染T 细胞斑点试验（T-SPOT.TB） 借助酶联免疫吸附法的各项原理，由单细胞水平对细胞因子进行检测的细胞免疫学技术之一；其操作十分简易，且具有较高的敏感度，能够十分迅速地对结核病进行诊断。
4.T 细胞亚群分析 通过流式细胞术（flow cytometry，FCM）分析患者外周血淋巴细胞亚群是目前临床评估免疫功能的方法之一，是反映机体免疫功能状态的重要指标，可为临床制订免疫干预措施、观察疗效及判断预后等方面提供依据。
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