本书为外科执业医师从事机器人等微创外科新技术提供了重要参考。

第1章 腹腔镜辅助结直肠息肉切除术
　　一、简介
　　本章主要阐述腹腔镜辅助息肉切除术的历史概况及手术技巧。此外，还探讨了技术的变革和操作技术的演进，并重点总结手术过程中的技巧，期望对相关手术的开展提供指导和帮助，并共同将该技术拓展到更多复杂疾病的诊治中。*后，对一些复杂病例的特殊注意事项进行了重点讨论，以期为相关并发症的处理提供指导。
　　二、背景
　　结直肠镜检查的推广应用不仅大幅度降低了结直肠癌的总体发病率和死亡率，而且使越来越多复杂的息肉病例得以发现。因复杂的息肉不适宜内镜切除，多数患者需要通过结肠部分切除术来进行治疗。据统计，美国结直肠息肉的手术量从2000年的每10万患者5.9例显著增加到2014年的每10万患者9.4例，这意味着每年有超过28 000例患者因良性病变而行结肠切除术。尽管腹腔镜结直肠手术和加速康复外科的进展显著缩短了切口长度，降低了手术费用和并发症的发生率，但因良**肉行结肠部分切除术的患者术后仍有较高的复发率。
　　内镜联合腹腔镜辅助下的息肉切除术于1993年被*次提出，其属于内镜联合腹腔镜手术（combined endoscopic and laparoscopic surgery，CELS），适应证主要为复杂的良**肉病变。该术式可使患者避免进行结肠部分切除术。随后一些改良的手术方式相继问世，包括腹腔镜辅助结肠壁楔形切除术和内镜联合腹腔镜辅助下的全层切除术。在随后的二十多年的时间里，多项研究已证实这种针对复杂息肉病变的术式具有良好的安全性和有效性。对CELS诊治经验的系统回顾发现，结肠局部切除术的并发症发生率较低，成功率较高（74% ～ 91%）。长期随访显示，腹腔镜辅助下的息肉切除术后病理学证实为良**肉的患者均未出现癌变。
　　成本分析表明，除了对患者有益之外，CELS还有利于节约医疗资源。大多数行CELS的患者可在手术当天或第二天出院。因此，尽管CELS的应用增加了设备成本，但住院时间短、周转快所节约的医疗资源远超增加的设备成本。Sharma等研究发现，CELS术式总体费用约为6554美元/ 例，而腹腔镜辅助的结肠部分切除术的费用为2微创与机器人结直肠外科新技术12 585美元/ 例，开腹切除术的费用约为18 216美元/ 例。
　　CELS的适应证主要为不适合内镜下切除的复杂良**肉病变。这类复杂息肉通常
　　体积较大或位于肠腔皱褶处、肝*或脾*处、阑尾开口附近或回盲瓣上。息肉不论是否有蒂，只要外观柔软、边界规则、没有中央凹陷或溃疡且可通过黏膜下注射液体至病变抬起，即符合手术指征。当用内镜窄波成像技术观察时，对于具有不规则血管或中央凹陷的息肉应当警惕浸润性恶性肿瘤的可能，并谨慎评估是否可以施行CELS。
　　三、术前准备
　　拟施行CELS患者的术前评估应当包括全面的病史采集和体格检查，特别需要注意结直肠癌和炎性肠病的家族史。根据患者年龄和合并症进行适当的心肺评估。仔细阅读结直肠镜和病理报告，以及其他影像学资料来*终确定患者是否适用CELS。
　　知情同意书签署时需要告知患者，如果病变无法通过CELS进行切除或术中评估息肉疑似癌变，手术医师将改变手术方式进行腹腔镜下结肠切除术。使用CELS进行息肉切除后，若快速冷冻病理结果提示癌变，则需行腹腔镜结肠切除术。
　　术前一天需进行充分的肠道准备，这是内镜操作的严格要求。此外，亦可在术前1小时给予肝素皮下注射及抗生素静脉注射以预防血栓及感染。
　　四、手术室布置和患者体位
　　诱导麻醉后，患者取改良截石位，充分暴露会阴区和腹部。因为手术台在整个手术过程中经常进行调整，所以务必将患者的双臂小心收拢在患者双侧并确保手、手腕和所有着力点有足够的衬垫。常规放置胃管、导尿管并在双侧下肢应用气动加压装置。
　　显示器的摆放位置取决于病变所在的位置。病变位于右侧结肠时，医师和助手站在患者的左侧，显示器位于患者右侧稍微偏向肩部和头部（图1-1）。病变位于左侧结肠则相反，显示器置于患者左侧偏向腰部和足部的位置。病变位于横结肠时，显示器应放置在患者头侧，操作内镜的医师立于患者两腿之间。内镜检查车（包括高清显示器和CO2气腹机）通常与腹腔镜显示器位于同一侧以便于术者进行观察和评估。
　　更重要的是，除了CELS所需的设备之外，若术中评估需要进行腹腔镜结肠切除术，还要准备该术式所需的设备。
　　五、Trocar位置
　　腹部Trocar位置的选择取决于病变的位置。通常是在术中内镜下检查明确病变位置且经评估具有CELS适应证后，才选择合适的Trocar孔位置。
　　在脐周放置一个5mm的Trocar并建立气腹，以便腔镜进入腹腔。腹腔镜置入后可在内镜的辅助下对病变进行定位。建议在手术过程中使用高清柔性腹腔镜，以便提高移动过程中的可视性和操作的便捷性。在腹腔两侧放置一对5mm的操作Trocar（也可用3mm的微型腹腔镜Trocar代替），从而实现对病变位置的三角定位以方便后续的操作。
　　对于降结肠的病变，通常将Trocar置于腹部右下象限和耻骨联合上方的位置；而对于升结肠的病变，将Trocar置于左下象限和耻骨联合上方。对于横结肠的病变可通过在横结肠上下各放置一个5mm的Trocar来进行操作。
　　图1-1　腹腔镜辅助右侧结肠息肉病变切除的手术室布置与设备摆放位置
　　六、手术步骤
　　（一）结肠镜检查
　　CELS术式使用内镜时，注入气体优先选择CO2，因为CO2具有更大的吸收速率，能够减轻结肠扩张，从而优化腹腔镜和内镜下视野。
　　术中内镜医师应先插入结肠镜确定病变的位置、大小，并充分评估病变的硬度、与肠壁褶皱的浸润深度、是否存在膨胀性生长、是否存在凹陷或溃疡等相关特征。在确认病变可以行CELS后，外科医师可以根据前文所述选择切口及Trocar的位置。
　　（二）游离
　　与单*的内镜检查方法相比，CELS的*大优势是能够从肠壁外操作。息肉的位置往往决定操作的难易程度。多数情况下需要移动病变所在位置处结肠。
　　位于皱襞边缘或后侧的息肉很难通过内镜直接触及并进行观察。通过腹腔镜操作可以移动并重新定位结肠病变位置，从而显露病变以便进行内镜下切除（图1-2）。瘢痕组织部位的息肉显露比较困难，往往要通过游离其他部位的结肠以充分伸展肠壁从而显露息肉。此外，位于结肠系膜侧或腹膜后侧的息肉需要使用腹腔镜对结肠的相应部分进行游离。这与腹腔镜结肠切除术的操作相似，利用电刀或电钩沿肠壁外组织间隙游离相应肠段。
　　图1-2　腹腔镜设备定位难治息肉来完成套扎息肉切除术
　　（三）息肉切除术
　　采用生理盐水或白蛋白稀释靛蓝胭脂红或亚甲蓝（50 ∶ 50）后，用内镜注射针进行黏膜下注射从而标记病变位置并抬起息肉。注射到黏膜下层可以在息肉与肌层之间形成一个宽阔且光滑的缓冲区域。若未能产生这种效果，则意味着可能注射进了深层的结肠壁，需要在缓慢注射的同时慢慢拉回注射针，找到正确的平面。如果在后面的操作过程中，抬高的息肉已经恢复到注射前的状态，需要再次注射。
　　如果进行黏膜下注射时息肉并没有抬高（浸润性肿瘤的特征），应谨慎处理并评估上文提到的其他相关信息。如果确定是恶性病变，应进行腹腔镜辅助的结肠切除术。如果息肉评估后明确为良性病变，病变无法抬举可能是由于之前活检造成的瘢痕，而内镜切除可以继续进行。总的来说，因良**肉行CELS切除后病理诊断为癌的发生率很低（约2%），这些患者可以在必要时进行择期切除。
　　腹腔镜器械可用于息肉的定位并协助将息肉准确地放置在套圈内。体积较大或复杂5的病变可能需要进行分块套圈切除。切除的息肉标本通常采用肠道息肉摘除取石网篮取出。通常较小的标本（＜ 5mm）或以分段方式切除的标本可以在结肠镜引导下借助吸引装置上的标本袋来取出。
　　腹腔镜用于观察息肉切除部位的浆膜侧，一旦发现任何手术造成的损伤，可以立即在腹腔镜下行褥式内翻缝合关闭损伤区域（图1-3）。
　　图1-3　腹腔镜下结肠热损伤处缝合加固
　　（四）全层内镜联合腹腔镜手术
　　CELS技术的拓展使息肉全层切除得以实现，这些息肉可能很难用套扎技术来进行息肉切除，特别是大的锯齿状腺瘤及位于瘢痕区域的息肉。
　　如前文所述，通过黏膜下注射来抬高和标记息肉（图1-4）。一旦病变的整个区域被抬高，切除区域的边界即可在浆膜表面观察到，后续便可使用电钩沿着标记的界限分离浆膜和肌层，特别注意不要损伤黏膜而导致穿孔（图1-5）。可以通过腹腔镜器械托举将拟切除的区域内陷到结肠腔中。通过内镜可观察到病变已凸出于肠腔中，此时将其置入圈套器中进行随后的切除操作（图1-6）。谨慎地闭合圈套器将浆膜层的边缘拉在一起。使用3-0可吸收腹腔镜缝线连续缝合修复浆膜和肌层的缺损，也可额外进行加固缝合（图1-7）。缺损闭合后套圈息肉切除术随即完成。然后将病变标本收集在肠道息肉摘除取石网篮中并从结肠中取出（图1-8）。
　　图1-4　黏膜下注射稀释染料标记靶息肉
　　图1-5　在全层 CELS期间结肠的浆膜和肌层的分离
　　图1-6　用于内镜下放置圈套器来使息肉内陷的腹腔镜器械
　　图1-7　腹腔镜下息肉切除前浆肌层缺损的加固缝合