第一章颈部疾病的护理
第一节甲状腺疾病的护理
【解剖】
甲状腺是人体最大的内分泌器官，位于甲状软骨下方、气管的两旁，由中央的峡部和左右两个侧叶构成，峡部有时向上伸出一锥体叶。甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上，还借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上，因此，吞咽时，甲状腺亦随之而上、下移动。临床上常借此而鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。成人甲状腺约重30g，正常情况下，做颈部检查时，不容易看到或摸到甲状腺。
甲状腺的血液供应十分丰富，主要由两侧的甲状腺上动脉（颈外动脉的分支）和甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）供应（图1-1）。甲状腺有三条主要静脉即甲状腺上、中、下静脉，其中，甲状腺上、中静脉血液流入颈内静脉，甲状腺下静脉血液流入无名静脉。甲状腺的淋巴液流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。
声带的运动由来自迷走神经的喉返神经支配。喉上神经亦来自迷走神经，分为：内支（感觉支）分布在喉黏膜上；外支（运动支）支配环甲肌，使声带紧张（图1-2）。
【生理功能】
甲状腺的基本构成单位是腺泡，腺泡对碘有很强的聚集作用，身体内90%的碘都集中在甲状腺内。甲状腺的主要功能是合成、储存和分泌甲状腺素。甲状腺素分四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）两种，甲状腺素的主要作用包括：①增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；②促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；③促进人体的生长发育及组织分化。
图1-1甲状腺及甲状腺旁腺（前面观）
图1-2甲状腺及甲状旁腺（后面观）
一、甲状腺功能亢进
【概述】
甲状腺功能亢进（hyperthyroidism，简称甲亢）是由各种原因引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。甲亢是常见的内分泌疾病，发病率为0.5%～1%。甲亢可发生于任何年龄，最多见于20岁～40岁，尤多见于女性患者。按引起甲亢的原因可分为原发性甲亢、继发性甲亢和高功能腺瘤三类。其中原发性甲亢最常见，它是指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状，表现为腺体弥漫性、两侧对称肿大，常伴有眼球突出，又称为“突眼性甲状腺肿”（exophthalmicgoiter）。
【病因】
甲亢的病因有弥漫性毒性甲状腺肿（Gravesdisease，又称Graves病）、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤、垂体TSH瘤、药物及碘致甲亢等。其中Graves病约占甲亢病因的80%～85%，最为临床常见。
但Graves病的病因目前仍未明确，值得关注的是其发病原因认为主要与以下因素有关：①遗传易感性；②环境因素；③免疫系统异常。
【病理】
甲亢患者甲状腺的病理改变主要表现为腺体内血管增多和扩张，淋巴细胞浸润；滤泡壁细胞多呈高柱状增生，并形成乳头状突起伸入滤泡腔，腔内胶质减少。
【诊断要点】
1.临床表现轻重不一，典型表现如下。
（1）甲状腺素分泌过多症候群：性情急躁、容易激动、失眠、两手颤动、怕热、多汗、皮肤潮湿、无力、易疲劳等；食欲亢进却消瘦、肠蠕动亢进和腹泻；心悸、脉快有力（脉率常在每分钟100次以上，安静和睡眠时仍快为其特征）、脉压差增大；内分泌紊乱如月经失调。其中脉率增快及脉压增大尤为重要，常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志。
（2）甲状腺肿大：呈弥漫性、对称性肿大，多无局部压迫症状，可扪及震颤感和闻及血管杂音。
（3）甲状腺眼征：突眼为眼征中重要且较特异的体征之一。
（4）胫前黏液性水肿：其发生率约为5%，多见于胫骨前下1/3部位，典型表现为非炎症性皮肤硬结。
2.辅助检查①血清促甲状腺激素（thyroidstimulatinghormone，TSH）、游离T4（FT4）、游离T3（FT3）测定；②甲状腺摄131I率测定；③基础代谢率（basalmetabolicrate，BMR）测定：BMR=（脉率+脉压）-111；④甲状腺超声检查；⑤甲状腺X线检查。
【治疗】
1.非手术治疗
（1）支持治疗：包括注意休息，补充足够热量和营养，包括糖、蛋白质和B族维生素。
（2）药物治疗：分硫脲类和咪唑类两类。
（3）放射性131I治疗。
2.手术治疗
（1）手术治疗的指征：①继发性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原发性甲亢；③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；④抗甲状腺药物或放射性131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者；⑤鉴于甲亢对妊娠可造成不良影响（流产和早产等），而妊娠又可能加重甲亢，因此，妊娠早、中期的甲亢患者凡具有上述指征者，仍应考虑手术治疗。
（2）手术治疗的禁忌证：①青少年患者；②症状较轻者；③老年患者或有严重器质性疾病不能耐受手术治疗者。
（3）手术术式：①腺叶+峡部+对侧次全切除术：一侧腺叶及峡部全切，另一侧次全切，保留4～6g甲状腺组织。②双侧甲状腺次全切除术：每侧保留2～3g甲状腺组织。
【主要护理问题】
1.舒适的改变与术后伤口疼痛有关。
2.焦虑与担心疾病恢复有关。
3.知识缺乏与缺乏疾病诊治的相关知识有关。
4.营养失调：低于机体需要量，与机体代谢需求量大于摄入量有关。
5.有受伤的危险与突眼造成的眼睑不能闭合，有潜在的角膜溃疡、感染而致失明的可能有关。
6.潜在并发症出血、呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、手足抽搐、甲状腺危象。
【护理目标】
（1）患者主诉不适感减轻及消失。
（2）患者的焦虑程度减轻，配合治疗和护理。
（3）患者获得疾病的相关知识。
（4）患者的营养状况稳定，体重无明显下降。
（5）患者未出现受伤的危险，未发生眼角膜溃疡和感染。
（6）术后未发生相关并发症，或并发症发生后能得到及时治疗与处理。
【术前护理措施】
1.心理护理
（1）解释手术的必要性、手术方式、注意事项。
（2）鼓励患者表达自身感受。
（3）教会患者自我放松的方法。
（4）针对个体情况进行针对性心理护理。
（5）鼓励患者家属和朋友给予患者关心和支持。
（6）对精神过度紧张或失眠者可适当应用镇静和安眠药以消除患者的焦虑心情。
2.营养支持
（1）患者因代谢率高，常感饥饿，为满足机体代谢亢进的需要，每天需供给患者5～6餐，鼓励其进食高热量、高蛋白质和富含维生素的均衡饮食。
（2）主食应足量，可适当增加奶类、蛋类、瘦肉类等优质蛋白以纠正负氮平衡，两餐之间增加点心。
（3）每日饮水2000～3000ml以补充出汗、腹泻、呼吸加快等所丢失的水分。但有心脏疾病患者应避免大量摄水，以防水肿和心力衰竭。
（4）禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟、酒。减少进食增加肠蠕动及易导致腹泻的富含纤维的食物。
（5）由于多数患者需服用碘剂进行术前准备，因此，需禁止摄入含碘高的食物，如海带、海鱼、海蜇皮等。
3.病情观察
（1）局部：①甲状腺有无弥漫性、对称性肿大；肿块大小、质地、有无触痛，肿块与甲亢症状轻重的关系；甲状腺有无震颤或血管杂音等；②有无突眼征。
展开
