22 也谈医生的“体面收入”
一
我看到报纸上的一篇文章，题目是《让好医生获得体面收入合情合理》。 作者是个医生，这个建议自然没错。在网上，这种要求就更强烈了。其实，中国的工人要有体面的收入，农民工要有体面的收入，教师要有体面的收入，农民要有体面的收入，甚至公务员都嫌自己的收入低，在其他国家里，作为中产阶级的医生更有体面的收入，这个要求并不过分，合情合理。
那么医生的“体面的收入”是多少呢？
广东省政协委员、省妇幼保健院副院长王颀谈及医生工资问题时，进一步把建议具体化：“我认为，医生工资应当比市内平均工资高 5至10倍，这样医生才能有尊严地活着，医改才能成功。”把提高医生工资与医改成败联系在一起，等于把收入问题从经济问题转化为政治问题，令人无法释怀。
据有关部门统计：2012年广东省职工收入月均 4215元，广州市职工月均工资 5200元。照此计算，王院长要求每个医生月薪起码达到 2.6万至 5.2万元。这同时又带来一个问题，是通过改革提高医务人员的收入呢，还是政府先提高公立医院医生的收入，再推进医改？
2014年全国两会召开前，钟南山院士对广州市所有三甲医院医务人员的收入作了一个调查，并在北京首都大酒店举行的广东开放团组会上发言。他说：“近几年我们在城镇医保、医改上取得了举世瞩目的成就，但是社会公众对医改的评价就是看病贵、看病难问题是否得到了缓解，医患紧张关系是否得到了缓解，医务人员工作积极性是否调动起来和发挥他们的主观能动性。要以这三条标准来衡量的话，这五年的医改没有明显突破，有些地方甚至更差了。症结在什么地方？我们知道这三个问题主要反映在大医院。”钟南山院士在两会组织的新闻发布会上也作过类似发言，经媒体转发后，网上的评论很多，得到了公众的强烈赞同。
钟南山还说：“五年过去了，假如像现在这样的体制，很多医务人员看不到他们可以改变现状的前景，反而有些医改方案使医生的收入进一步减少，在社会上进一步受到歧视。”“政府部门和公众的一些看法认为医生通过很多不合理的途径获得了大量的灰色收入，所以行为是恶劣的。我特别在开会以前选择了广州所有的三甲医院来看，2012年账面上医生的平均收入是 41,077元（每年），但医生的实际收入（包括各种补贴）合计是 176,320元，2013年账面上的工资是46,012元，实际收入提高到 19万多元。” 大抵上，人均近 20万元的年收入并没有包括部分医生的处方药品提成，因为这方面数据不好统计，少数医生收入达百万甚至数百万元，而一部分医务人员很少甚至没有这种收入。这是真正的灰色收入部分。
钟南山说，“这个收入比广东的公务员、普通事业单位的职工工资高，跟发达国家相比处于偏低水平。尽管如此，考虑到目前的中国国情，大医院的收入是合理的。医生除了账面上的工资收入，政府只是给一些政策，这是典型的国有民营制运营模式。医院为了保证医生收入和医院运行的需要而扩大医院病床数量，设置分院，甚至增加检查项目，通过分解手术和麻醉程序的办法来增加收入。有时看到医生查房时，我觉得很多病人的检查根本没有必要。医生收入的相对合理性和收入来源的不合理性的矛盾是一个很大的症结。”
钟南山院士对医生收入的合理性和不合理来源是“矛盾症结”的分析，颇有见地。但他开出的“药方”，却有些疑点。我在下面要作进一步讨论。
一些人称中国已经初步迈入中等发达国家门槛，应该说，要求医生年薪达到 30万至 60万人民币，折合成美元的话也就是 5万至 10万美元，与发达国家多数医生相比，这个要求并不高。在一些国家，医生的收入大抵与同为自由职业的律师的收入差不多。在中国，律师制度是改革开放后建立的，而且自重建伊始，律师便是自由执业，律师事务所也非官方机构，从业人员的收入相差很大，没有“铁饭碗”。但似乎这个群体并未普遍反映“收入很低”，不能过上体面生活。
问题是，怎样“让医生获得体面收入”？或者说，当下中国谁不让医生有体面的收入？
早在 2012年全国“两会”上，全国人大代表钟南山曾提出，解决“以药补医”应该首先从基层解决，赋予县医院更大的公益性，县医院的医务人员的工资由政府来解决。如果按照钟院士的说法，按王颀副院长的标准，由政府财政来解决医生 30万至 60万元的年薪，这就给政府出了个不大不小的难题。
有没有其他路径可供选择？
二
新医改以后，公立医院已经“回归”公益性。基层医疗机构是非营利事业单位，正在全力打造成“公共品”。
医疗服务回归公益性，从经济学理论来说，公益性的医疗服务不体现价值，也不创造财富，它体现的只是社会公平和社会价值，这也是事业单位收入参照公务员标准的原因。
当下中国公务员的收入并不高。2000年前后，我在山西任省委办公厅副主任，月工资收入 1500元，基本没有奖金。与此前我做新华社记者相比，直降 4000多元。这种情况至今未有太大变化，公务员收入一般称3、5、8、1，即科员一级的月收入3000，县处级 5000多元，厅局级 8000多元，省部级月收入 1万多元，各地情况不同。这几年随着物价的上涨，工资也略有提高。公立医院的医生，大抵可以根据职务和职称的不同，参照公务员的标准发放。
由政府来解决高于当地平均工资 5至 10倍的医生的收入，这就大大有了疑问，甚至成了不可能。可能县长、县委书记就不干。公办中小学校的老师也不干。地方财政就是个吃饭财政，凭什么你们比我高好几倍，而且比省长和总理还要高？还要靠政府财政来解决？
从公家单位拿高工资的人，是国有大企业的老总、国有银行的高管等等。他们都是花企业“自己赚来的钱”。
有的官员在政界受阻，职务升不上去，想方设法到国企当老总，或者在国企挣够了钱，再到党政部门当一个“廉洁”的好官。这种往返自如、政商通达、权钱不误的情况毕竟占少数。多数人在公家的单位里工作，一干就是一辈子。哪有好事全占了？
现在，多数县级公立医院为事业单位。事业单位的含义是“参公”，即“参照公务员”。收入待遇、社保医疗等等，都参照公务员。
现在“事业单位”很多，比如公办教师、环保监测、文化新闻部门，甚至广为民众诟病的“城管综合执法队”等等。在一些农业大县，仅公立中小学和公办教师就占了当地政府近一半的“财政开支”。
政府机构经过几次改革，定员定编，行政人员有所压缩，几乎每一轮行政改革——无论“小政府”、“减少行政审批”，还是“大部制”、“维稳”——准公务员的“事业单位”往往都会膨胀一次。原有的公立医院、公立学校未见改革，近年来卫生行政部门所属的事业单位亦增加不少，财政已经不堪重负，事业单位的全面改革早该着手进行了。
就像中国官员的收入普遍低于发达国家的公务员一样，如果现在要求提高公务员的待遇和工资——更不用说给“城管”提工资了——我想公众恐怕很少赞成。
三
问题是，发达国家执业医生的高收入从哪里来？中国医生的收入应该从哪里获得？现在有没有这个可能？
答案是从医疗服务市场获得。为医疗市场提供服务，同样是创造财富。
如果医疗服务市场不存在，缺乏对“医疗服务过程”的正视，就不能激发和驱动这个市场，没有交换，就不可能盈利，因而收入也没有大的不同。医生为一百个人看病和医生连一个病人都没有，他的服务全是公益性的，在创造物质财富上就没有差别。
我们可以作一个粗略的计算。据卫生部门统计，2011年全国公立医院医师日均诊疗 7.1人次，2012年为 7.5人次，高于民营医院医师近2人次。 如果按照北京市大医院的收费标准计算，普通医生（具有中级职称）的挂号费（诊疗费）42元，门诊医生的日均个人纯收入约 300元，按每月工作 20天计算，月收入只有 6000元，显然难以维持低水平的生活，更别说过上舒适和体面的生活了。但按照工作量来看，大体又是合理的。怎么办？
政府可做的事情应该是，对于日门诊量很少又不得不设置的基层医疗机构——公立镇卫生院或诊所、卫生室——的相关人员，提供财政上的支持：代交养老、医疗等全部五险一金，同时用购买服务等方式，使他们的收入略高于当地平均工资。
县级医院差异很大，应视医疗市场、覆盖和服务区域具体情况而定。西部的县份往往地广人稀，医院自然也需要更多的政府支持。东中部地区的县级医院大很多，医疗服务量大，年收入数亿元甚至 10亿元的都不在少数，不少医生还有副高甚至高级职称。
按照钟南山院士的计算方法，城市大医院医生日诊疗 50人次，县级综合医院医师日接诊二三十人不在少数。按普通医生日门诊 20人计算，亦有 800元纯收入，月收入 1.6万元。倘若公立医院建立现代医院制度后，实行真正的合同制，医生是自由执业者，医院只有住院医生和护士，和发达国家一样，公立医院的护士依靠政府财政，医院与医生只是合同关系，医院不靠医生来创收，那么医生的收入全归他本人，这和世界其他地方的医生一样，实现“以技养人”，普通医生月收入 1.6万元、教授月收入 3.2万元、专家 4.5万元，这样的收入水平，在当下的中国，大抵可以过上“体面而有尊严”的生活了。
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