第一章
上腔静脉综合征
上腔静脉综合征（superiorvenacavasyndrome，SVCS）是一组由于通过上腔静脉回流到右心房的血流部分或完全受阻相互
影响所致的症候群，多为肿瘤常见的急症，肺癌中更为常见。患者可出现急性或亚急性的呼吸困难、面颈部及上肢的肿胀，进而发展为缺氧和颅内压增高，需要紧急处理。据统计，SVCS的患者97％为肺癌，特别是小细胞肺癌，良性病变引起者仅占3％。引起SVCS的良性病变常见的有甲状腺肿、慢性纵隔炎、原发性上腔静脉血栓形成等。
一、诊断与鉴别诊断
（一）症状
SVCS具有典型的临床症状和体征，可出现呼吸困难、面部肿胀、头痛、血压下降、颈部肿胀、咳嗽、颈静脉扩张等表现。随着上腔静脉压力增加，导致侧支静脉、浅表静脉扩张，面部淤血，结膜水肿，进而可出现神经系统症状。
（二）影像学诊断
1X线胸片：X线检查一般在上纵隔显示有肿块。
2胸部CT：由于纵隔内各种组织多层次重叠，普通X线胸
片或断层摄片上难以显示病变，而CT可以避免上述缺陷。
3磁共振（MRI）：能将血管与周围软组织肿块明确区别开，而且MRI能结合冠状和矢状面的断面，较CT更能了解肿瘤的形态特征。
4上腔静脉造影。
（三）病理学诊断
1浅表淋巴结穿刺活检。
2纵隔的经胸腔针活检（TNB）：CT或超声引导下纵隔
TNB，一定程度上避免了较大的损伤性诊断。
3纵隔镜和胸腔镜也可以选择。
二、综合治疗计划
综合治疗的原则是根据SVCS的病因合理、有计划地应用治疗方法，不仅要改善SVCS导致的症状，而且要减少原发肿瘤负荷。
（一）放疗
放疗是治疗肺癌引起的SVCS的主要方法。一般开始用大剂量3~5次，每次3~4Gy，随后改为18~20Gy/d。总剂量根据治疗目的不同，姑息性目的给予30~40Gy，根治性目的给予50
~60Gy（小细胞肺癌50~60Gy，非小细胞肺癌60Gy或以上）。放疗野应包括纵隔、肺门和一切临近肺实质病变。如果病变在肺上叶或上纵隔淋巴结肿大，则锁骨上淋巴结应包括在放疗野内。调强放疗技术（图1G1）能实现同步加量，如：肿瘤靶区（GTV）可以给予较高剂量22~25Gy，而临床靶区和计划靶区（CTV和PTV）可以给予较低剂量18~20Gy。多数情况下因为病情急，
第一章上腔静脉综合征
患者面颈部水肿变化快，三维适形或调强放疗时所用的体膜很难
扣上使用，而导致无法进行治疗，所以常常先行模拟机定位，进行前后对穿野的照射，3~5次后，待病情缓解，再使用三维适形或调强放疗技术。
图1G1肿物致上腔静脉综合征
如果压迫上腔静脉的肿瘤是单个，并且是直径＜5cm的非小细胞肺癌，也可以选择射波刀或伽马射线立体放疗技术治疗。
放射治疗通常见效快，往往3~4d即有不同程度的症状改善，1周内90％的病例自觉症状好转，2/3的患者出现客观疗效。小细胞肺癌的效果要好于非小细胞肺癌。
（二）内科治疗
1一般措施
（1）卧床、头抬高、吸氧。（2）限制液体及钠盐入量，使用利尿药。（3）大剂量皮质激素：能暂时减轻呼吸困难，缓解水肿和炎症
反应。
（4）使用镇痛与镇静药，可加用溶解纤维蛋白的药物。
2化疗小细胞肺癌患者目前常采用依托泊苷联合铂类的一线治疗方案。非小细胞肺癌患者则根据病理组织驱动基因突变状态选择靶向治疗或铂二联方案化疗。
（三）介入治疗
引起上腔静脉综合征的疾病中，95％是恶性肿瘤，这其中有80％是肺癌。因此，肺癌是导致上腔静脉综合征的最常见疾病。发生上腔静脉梗阻时生存期较短，放、化疗是治疗该类上腔静脉梗阻综合征的主要方法。然而，对于放、化疗改善不明显的患者，上腔静脉内支架置入也可作为SVCS的治疗方法。支架置入治疗后症状可迅速改善，一般缓解时间在24~72h，较放、化疗缓解时间明显缩短，而且并不阻碍继续进行放、化疗。
三、展望
SVCS是一组需要紧急处理的肿瘤急症，按“急则治其标，缓则治其本”的目标尽可能地改善患者生存质量和延长生存期。虽然大部分患者经有效的化疗和（或）放疗能出现症状缓解，但合并有SVCS的肺癌患者总生存期仍较差。
第二章
脊柱转移瘤脊髓压迫症
骨骼是继肺和肝之后转移瘤最易侵犯的系统，尤其是脊柱椎
体。尸检的组织病理学研究表明：晚期癌症患者中脊柱转移瘤的发病率为30％~90％。随着癌症患者生存期的延长，有症状的脊柱转移瘤越来越常见。
转移性脊髓硬膜外压迫（metastaticepiduralspinalcordcompression，MESCC）在放射学中定义为：在有硬膜外转移瘤的脊柱节段，其椎管内的脊髓已被压迫偏离了正常解剖位置。MESCC在肺癌、乳腺癌及前列腺癌中的发生率通常在5％~10％，在已发生脊柱外骨转移的患者中，其发病率高达40％。
一、MESCC的诊断和治疗策略
MESCC的诊断依赖于患者的症状、体征及高质量、多模态的磁共振检查（图2G1）。随着MESCC患者数量的增加，治疗的手段也在不断改进。早期治疗方法为椎板减压术加传统放疗，后续的研究认为单纯放疗可能更适合该病。随着脊柱外科技术的进步，更有效的脊髓减压和脊柱稳定的获得已成为可能，因此，目前倾向于运用更加先进的手术治疗而不只是传统的放疗。英国国家卫生与临床优化研究所指导手册有关MESCC的治疗建议中，提倡临床医生在减少并发症的前提下应尽力采用手术治疗方法。
MESCC的主要治疗目的是恢复或保留神经功能，缓解疼痛及维持和重建脊柱的稳定性。MESCC的治疗必须是由脊柱转移
图2G1肺癌脊柱转移瘤硬膜外脊髓压迫
AT2加权MRI矢状位像；BT2加权抑脂MRI矢状位像；CT2
加权MRI扫描像；DT2加权MRI扫描像
瘤总协调者主导的包括肿瘤学、脊柱外科学、放疗学、血液病学和组织病理学在内的多学科会诊。
抗肿瘤药物对脊柱转移瘤的治疗效果是很有限的。但是类固醇类激素、双膦酸盐类和镇痛药可以防止或缓解MESCC症状，临床上应用广泛。类固醇激素在治疗脊柱转移瘤疼痛和脊髓神经病变急性期时有着重要作用，可以减轻脊髓水肿，但目前类固醇激素治疗的最佳剂量并不明确。研究发现，初始每天静脉给予100mg或10mg地塞米松对于缓解疼痛、改善运动或膀胱功能无显著差别。有学者建议，除淋巴瘤患者外，对已出现症状的
第二章脊柱转移瘤脊髓压迫症
MESCC患者，术前5~7d每天给予16mg地塞米松，术后减量再用5~7d。双膦酸盐化合物能够减弱破骨细胞活动，减少肿瘤相关性溶骨的产生，被用来缓解转移瘤性骨痛及预防、减少转移瘤骨相关事件的发生，如：病理性骨折、高钙血症和MESCC。
二、MESCC的传统放疗和立体定向放疗
MESCC放疗的适应证主要为无神经损害、无脊柱不稳定、无明显椎管内骨块压迫和生存期大于3个月的小细胞肺癌、淋巴瘤、骨髓瘤患者。不适合手术治疗的MESCC患者应尽早接受放疗。另外，对于所有手术为首选治疗方案的MESCC患者，都应接受伴或不伴有类固醇激素治疗的放疗。
考虑到脊柱轴向不稳定性疼痛和脊髓神经的恢复，放疗前可实施稳定脊柱及神经减压的手术。因为放疗会导致伤口感染和不愈合，MESCC手术前的患者不应接受放疗，放疗应该被安排在术后伤口彻底愈合后进行。
对于预后较好的患者高剂量的分次放疗是有意义的，传统的放疗为25~40Gy的照射剂量分8~10次进行。照射的边界往往要大于病变区域以弥补患者微动时产生的偏移。因此，邻近组织包括脊髓也会受到部分照射，放疗的剂量必须允许正常组织暴露在放射线下。然而，对于预后较差的患者，通常推荐一次8Gy的单剂量短程放疗。
立体定向放疗（SRS）是一种改进的放疗方法，又被称为立体定向放射外科治疗。SRS和调强放疗均是让放射线更加精准地作用于病变部位，减少对正常组织的影响。立体定位可以使多束射线精确定位到病变节段，产生局部高剂量治疗，同时最大限度地保护邻近正常组织，这个剂量一般在8~18Gy（图2G2）。SRS增大了肿瘤的致死剂量使靶区外脊髓照射量急剧下降，尤其对于再放疗的病例其放射生物学优势远远大于传统放疗。
……
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