病案3
李某,男,44岁,初诊日期:2013年4月1日。
患者半年前突发胸闷痛剧烈,伴大汗出,至北京航天总医院就诊,诊断为急性广泛前壁心肌梗死,急性左心衰,应激性溃疡,冠脉造影示:回旋支中段闭塞细小,于回旋支中段闭塞病变处行经皮冠状动脉球囊扩张2次。出院后坚持服用阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷(波立维)、美托洛尔、阿托伐他汀、曲美他嗪、呋塞米、单硝酸异山梨酯缓释片、螺内酯,仍时有胸闷气短,快走时出现,乏力明显,时有心悸,纳差,眠差,遂来诊。现症见:时有胸闷气短,行走50米或上2层楼则发作胸闷憋气,偶伴胸痛,休息数分钟可自行缓解,乏力明显,时有心悸,口干苦喜饮,纳差眠差,入睡难,夜间可平卧,无腹胀,大便偏干结。舌红暗,苔薄黄,脉细弦。既往高脂血症5年。查体:血压120/75mmHg;双肺呼吸音粗;心率67次/分,律齐;腹软,双下肢不肿。北京航天总医院心脏超声2013年3月11日:左心室、右心房增大,左室壁节段性运动异常,左心功能降低,射血分数46%,肺动脉高压(中度),主动脉瓣少量反流,二尖瓣、三尖瓣中量反流。
【西医诊断】冠状动脉粥样硬化性心脏病,稳定性心绞痛,陈旧性前壁心肌梗死,冠状动脉球囊扩张术后,心脏扩大,心功能不全,心功能Ⅱ级(纽约心脏学会标准分级);高脂血症。
【中医诊断】胸痹心痛。
【辨证】心气阴两虚,郁瘀阻脉。
【治法】益气养心,理气通脉。
【处方】自拟理气通脉汤加味。
太子参30g麦冬15g五味子10g香附10g
香橼10g佛手10g乌药10g莲子心15g
沙参30g
二诊,服药7剂,患者觉气短乏力有所减轻,纳食增加,口干喜冷饮,大便干结,2~3日1行,舌脉同前,前方加生地30g、玄参30g。
三诊,继服14剂后气短乏力改善,偶有胸闷不适,口干好转,大便仍偏干,舌脉同前,前方加瓜蒌30g。
四诊,继服14剂后气短乏力明显改善,现可行走500米或爬4层楼,大便不干,但难下,日1行,舌脉同前,前方加生白术30g、木瓜15g、生甘草10g。
五诊,继服14剂,诸症著减,无胸闷痛发作,纳眠可,二便调,舌脉同前,效不更方,守方继服以巩固疗效。
此例患者以胸闷憋气为主要症状,兼见气短乏力、心悸口干、纳差眠差、大便干结,舌红暗,苔薄黄,脉细弦,辨证为心之气阴两虚。阴虚心脉失养,气虚无力推动,血脉瘀滞,心脉瘀阻,故见胸闷憋气;心体阴而用阳,心阴不足,心火独亢而扰神则失眠,心脾气虚,脾失健运,则气短乏力,纳差。故立法为益气养心,理气通脉。方中太子参、沙参、麦冬、五味子益气养阴,香附、香橼、佛手、乌药理气以助通脉,气行则血行,莲子心清心安神以助安眠。二诊时纳食增而口干便干,魏执真教授考虑阴虚为甚,加用生地、玄参,合麦冬以成增液汤,大补阴津并助通便;四诊时气短乏力明显改善,口干好转,而大便难下,魏执真教授加用经验方生白术、木瓜、生甘草,健脾通便,脾升胃降则便自通。
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