《臧运升临证精选》:
第一节 胸痹证
1.冠状动脉供血不足、心绞痛案
韩某,男,48岁,工人,山东省青州市人。
【主诉】反复发作性胸痛、胸闷、呼吸不畅二十天,于1993年7月16日就诊。
患者平素情绪低落,抑郁不快,并嗜好烟酒,二十天前感有胸闷、胸痛、呼吸不畅。胸痛时放射至左肩背部,伴有手足发凉,出冷汗。发作时服单硝酸异山梨醇脂及硝酸甘油片,则疼痛缓解,配合服用丹参片及冠心苏合丸,病情有所好转,但仍未能痊愈,来诊。
【查体】BP145/90mmHg,神志清,痛苦病容,面色苍白,心率65次/min,律整,无杂音,双肺呼吸音清。
【舌脉诊】舌质淡,苔薄白;脉沉紧。
【辅助检查】心电图提示:胸导联及肢导联均有T波改变。
X胸部平片:双肺未见异常表现。
【西医诊断】冠状动脉供血不足,心绞痛。
【中医诊断】胸痹,寒凝心脉证。
【治则】温阳散寒,止痛通脉。
【处方】桂枝12g附子6g(先煎)当归12g细辛3g瓜蒌12g薤白12g炙甘草12g荜拨6g枳实10g酒白芍12g三七10g
六剂,一日一剂,水煎温服。
二诊1993年7月22日,服药六剂后,胸痛、胸闷感明显好转,手足稍温,仍有出汗、呼吸不畅,感胸口发堵;近日夜间少寐。
【舌脉诊】舌质淡,苔薄白;脉沉细。
【辅助检查】心电图复查提示:各导联T波仍呈缺血改变。
【处方】附子6g(先煎)桂枝12g细辛3g荜拨6g当归12g川芎12g郁金12g丹参15g红花15g黄芪15g瓜蒌12g薤白12g枳实12g柏子仁12g云苓12g远志12g
炙甘草12g
十剂,一日一剂,水煎温服。
三诊1993年8月2日,睡眠较前好转;胸痛、胸闷明显减轻;手足发凉及冷汗已愈;食欲及大小便正常。
【舌脉诊】舌质淡,苔薄白;脉寸尺迟缓无力。
【辅助检查】心电图提示:T波较前已明显改观。
【处方】桂枝12g细辛3g附子6g(先煎)干姜10g薤白12g枳实12g淫羊藿12g仙茅10g郁金12g丹参15g黄芪15g瓜蒌12g红花12g云苓12g柏子仁12g当归12g元胡12g炙甘草10g
十五剂,一日一剂,水煎温服。
四诊已服药三十余剂,患者述胸痛、胸闷及呼吸不畅已愈。四肢已温,睡眠饮食及二便如常。
【舌脉诊】舌质红润,苔薄黄;脉和缓有力。
【辅助检查】心电图提示:T波恢复正常。
停服中药,改服中成药,心可舒片及地奥心血康等。并嘱戒烟酒,多运动,低脂、低盐饮食,随访一年,未见胸闷、胸痛发生。
按语胸痹一证,临床须辨别标本虚实与病情轻重。“胸痛、胸闷,胸痛彻背;或喘息不得卧”为其主要临床征象。最重要的是要与“旦发夕死;夕发旦死”的“真心痛”(心肌梗死)相区别,以便正确的把握病情,合理施治。可结合西医的心电图、心肌酶及心多普勒检查,必要时结合冠状动脉造影,以明确冠状动脉供血状况,采用恰当的中西医治疗方法。
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