《胆石症诊断治疗》：
（一）胚胎发生学
1.肝憩室的发生与演变胚胎发育至第3周，前肠末端腹侧壁的上皮增生，形成一个向外突出的囊状突起，称肝憩室，是胆囊、胆管和肝的共同胚胎原基。肝憩室迅速生长延伸，长人心脏与卵黄囊之间的间充质即原始横肠内，其末端膨大，并分为头、尾两支。头支较大，发育为肝实质、肝内胆管和肝管。头支生长迅速，其上皮细胞增殖，形成肝细胞组成的肝索或肝板。胚胎第2个月，肝细胞之间形成胆小管，内胚层上皮也相继形成肝内胆管和肝管。尾支较小，是胆囊的原基，以后逐渐伸长，呈管状，其末端为囊状。狭长的管状部分逐渐演化为胆囊管，囊状部分则演化为胆囊，伸入胃腹系膜内，与原始消化管相连接的肝憩室的基部分化为胆总管。尾支最初也为实心细胞索，胆总管出现较早，胆囊管次之，胆囊出现较晚。胆囊最初无腔，至胚胎第8周末才出现腔，腔面衬以由内胚层分化而来的单层柱状上皮。与肝在胚胎第3个月开始有胆汁分泌相适应，胆囊壁也在胚胎第3个月分化完成。胆囊管和胆总管起初也为内胚层形成的实心细胞索，以后经过管腔重建，至胚胎第7周时才出现管腔。最初，胆总管开口于十二指肠的腹侧壁随着十二指肠的转位及右侧壁的发育快于左侧壁，致使胆总管的开口逐渐移至十二指肠的背内侧，并与胰腺导管合并共同开口于十二指肠。
鸡胚肝发生实验表明，前肠末端内胚层细胞的增生分化是在局部中胚层组织的诱导下决定的。如将局部内胚层与中胚层分离开，则不形成肝憩室，如将肝憩室与局部的中胚层组织共同移植，肝憩室可继续发育，如以体节或中肾组织为诱导者，肝憩室不能发生。
2.先天畸形
（1）先天性胆道闭锁：肝内和肝外胆管在发生过程中有一个管腔暂时闭塞，而后再重新管腔化的过程。如果其管腔重建过程受阻，就可能出现胆管闭锁，可发生于肝内胆管，也可发生于肝外胆道，或肝内、外胆道同时发生，以肝外胆道闭锁常见。先天性胆道闭锁是导致先天性新生儿阻塞性黄疸的主要原因。
（2）肝内胆管淤胆症：肝内胆管淤胆症为家族性常染色体隐性遗传病。多见于未成熟胎儿。因胆管发育不全，缺少小叶间胆管，使胆汁滞留于肝细胞和毛细胆管，继而肝细胞坏死，门管区纤维增生及细胞浸润，肝肠增大，表面呈结节状。
（3）胆总管囊肿：在胆总管出现单个或多个囊肿，呈圆形、梭形或圆柱形。发生的主要原因是胆总管与胰腺导管交界处的连接异常，使胰液反流至胆总管所致。其他因素引起的胆管狭窄、胆管内压改变或管壁薄弱，也可导致囊肿产生。胆总管囊肿常伴有其他畸形，如胆总管狭窄、先天性肝纤维变性或先天性胆管囊状扩张症。
（4）双胆囊：双胆囊较少见，真正的双胆囊不仅有两个胆囊，还有两条胆囊管，是由于肝憩室囊部形成过早所致。两条胆囊管可分别开口于胆总管，也可合并一个开口。有的双胆囊共有一个颈部或共有一条胆囊管，有的胆囊外形虽然正常，但内部有纵隔将其分隔为两腔的双胆囊，一般双胆囊的腔小而容易发生结石。
（5）先天性胆囊憩室：胆囊的颈、底、体皆可出现憩室，颈部的憩室常见，称为Hartmann憩室，此憩室易压迫胆囊管和胆总管。体部的憩室如出现于与肝的接触面，可与肝内胆管相同，形成肝胆囊管。此管并不与胆囊腔相通，常伴有肝组织异位到胆囊。
（6）胆囊管异常：胆囊管缺如时称无柄胆囊或出现小的副肝管从肝直接开口于胆囊，有的胆囊管与左肝管或右肝管汇合。胆囊管与胆总管汇合的位置会出现过高或过低的情况。如长的胆囊管与胆总管汇合处已接近十二指肠乳头，甚至胆囊管直接开口于胃幽门或胃贲门。有时出现胆囊走行异常，绕于胆总管的前方或后方。
（7）胆囊缺如：当肝憩室囊部发育不全时，可引起无胆囊或无胆囊管或实体胆囊。此异常与胆总管缺如、肝外胆道闭锁和胆总管囊肿可同时存在。
（二）组织学
1.胆管
（1）肝内胆管：肝内胆管由胆小管、闰管、小叶间胆管组成。
①胆小管：是相邻两个肝细胞之间局部细胞膜凹陷成槽并相互对接而成的微细管道，直径0.5～1μm，粗细较均匀。胆小管在肝板内连接成网。胆小管腔面具有微绒毛，在两个肝细胞连接处的胆小管表面，微绒毛较多，形成相对的两条边缘嵴。在胆道梗阻时，胆小管扩张，微绒毛大多消失，而沿边缘嵴处的微绒毛仍保存，它们相互交错，增强胆小管壁的牢固性，防止胆汁溢出。邻近胆小管的相邻肝细胞膜间存在紧密连接、桥粒，封闭胆小管，防止胆汁外溢至细胞间。
②闰管：位于肝小叶边缘，也称Hering管，由立方形细胞组成，直径15μm。腔面有少量微绒毛，内质网和线粒体较少，高尔基复合体较多，并有吞饮小泡，具有分泌和吸收功能。
胆小管与闰管间可见过渡性导管，称胆小管胆管连接，由1～2个立方细胞与干细胞共同构成。
③小叶间胆管：位于门管区，由单层立方上皮组成，管径30～40μm。随着向肝门方向汇集，小叶间胆管管径逐渐增大，上皮渐变为单层柱状，上皮外逐渐出现富含弹性纤维的致密结缔组织，接近肝门部出现平滑肌。小叶间胆管上皮细胞腔面有微绒毛，偶见纤毛，纤毛具有推进胆汁流动的作用，也有人认为是化学感受器。上皮细胞有分泌和再吸收功能，主要分泌重碳酸盐和氧。并受促胰素的调节，使胆汁成分和pH发生变化。
（2）肝外胆管：肝外胆管包括左肝管、右肝管、肝总管、胆总管和胆囊，其管壁分黏膜、肌层和外膜3层。
①肝管：在靠近肝门部由小叶间胆管汇集而成，分左肝管和右肝管。管壁黏膜上皮为单层柱状上皮，肌层较薄，平滑肌分散，外膜结缔组织极薄。
②肝总管：上皮呈较高柱状，有少量杯状细胞，固有层中有少量载液性腺，余与左、右肝管相似。
③胆总管：黏膜由单层柱状上皮和固有层组成，有纵行皱襞，上皮内含杯状细胞，固有层内有黏液腺。胆总管肌层厚度随节段不同而不同，上1／3肌层薄，平滑肌分散，中1／3肌层渐厚，尤其是纵形平滑肌增多，下1/3的平滑肌分内环外纵两层。外膜为较厚的结缔组织。胆总管纵形平滑肌收缩可使胆管缩短，管腔扩大，有利于胆汁通过。在胆总管穿人十二指肠壁与胰管汇合及开口于肠腔处，管壁肌层构成的括约肌称奥狄括约肌，奥狄括约肌由以下4部分组成。
一是胆总管括约肌：位于胆总管与胰管汇合之前，为发达的环行平滑肌，括约肌作用较强，收缩时胆汁排出受阻，胆总管压力增高，胆汁进入胆囊储存，当胆囊收缩时括约肌松弛，胆汁排出。
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