第四节血管内超声（IVUS）在CTO病变中的应用
慢性完全闭塞病变（CTO）约占PCI病例的10%，随着PCI新器械的出现，手术的成功率不断提高。开通CTO可以改善患者的缺血症状和远期预后，影响CTO病变PCI手术成功率的因素包括：病变的长度、钙化程度、闭塞病变的形态及闭塞血管附近是否存在分支血管、是否形成桥侧支血管等。2005年，Morino等人提出了用Jscore来预测30分钟内导丝通过CTO的成功率，行之有效，但不是指最终的PCI成功率。导丝通过CTO是手术成功地关键一步，血管内超声（IVUS）可以检测边支或假腔的病变，相对于冠状动脉造影，可提供更多的穿刺信息。做过冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，CTO的成功率降低，但使用IVUS仍能提高这类患者的手术成功率。本节主要在临床实际操作的角度讨论IVUS在CTO患者PCI中的应用。
一、穿刺在真腔还是假腔
PCI操作时，由于病变处的较硬纤维帽或钙化，导丝容易穿刺到不理想的内膜。不管是正向还是逆向操作都有可能造成假腔，即使在PCI成功的病例中也有45%的患者因为内膜下的腔隙而增加了支架置入的长度。大多数情况下假腔内置入支架不会出现即刻的并发症；如果假腔位于血管分叉口，则会造成侧支丢失等严重后果。例如，从左主干到前降支的病变将支架置入了假腔，回旋支会受累。另一个灾难发生在逆向开通RCA开口CTO时，假腔内的操作会造成RCA的夹层直接延伸到主动脉，这两种情况都会造成患者血流动力学不稳定进而需要心肺复苏。因此，CTO患者PCI操作时，置入支架的途径正确与否非常重要，IVUS则可以进行评估指导。如果远端导丝偏离了血流(图110)，对侧血管造影可以发现，但是在没有血流的情况下，则很难判断导丝是否进入真腔。典型的影像学表现是血管特有的三层结构（内膜，中膜，外膜）。相反地，如果IVUS没有检测到这三层结构，同时又检测到其他的环形结构，则说明导丝在假腔。完全闭塞病变，经过极小的球囊扩张后，IVUS就可以检测导丝是否在真腔(图111)。Matsubara报道过即使导丝穿透无阻力也很可能进入了假腔，球囊扩张后造影可以看到很好的血流(图111a)。
（a）正向导丝穿刺位于LAD的CTO，对侧造影显示导丝进入假腔（箭头所指）；
（b）同侧造影显示正向导丝偏离了远段管腔
图110冠状动脉造影判断导丝走向（a）导丝成功穿过位于LAD中段的CTO到达远段。IVUS显示导丝在假腔真腔假腔。位于LAD中段假腔内
的环状结构就是真腔。(虚线是CTO的投影)（b）LAD的纵切视图，可见LAD中段的内膜
图111IVUS判断导丝在真腔或假腔二、CTO的穿刺点
CTO的形态学残端影响着PCI的成功率。没有残端的CTO对于介入医师是个挑战，特别是位于LAD或LCX开口的CTO(图112)。在这种情况下，导丝相关的夹层或穿孔可以造成左主干血运障碍，引起严重的血流动力学问题。尤其是在应用硬导丝穿刺CTO时，如果出现穿孔，可以导致心包压塞。正向或逆向的造影未必能显示CTO的穿刺点，IVUS可以使得没有残端的CTO在穿刺时变得容易些。使用7F以上鞘管，一根软导丝进入邻近的边支，将IVUS送入边支，可以确认闭塞段的穿刺部位(图112a)。声像学上的钙化投影则是正确地穿刺点(图112b)。应用造影及IVUS的不同截面图像，另一根导丝可以按特定的方向穿透闭塞段较硬的纤维帽(图112c,图112d)。IVUS可以进一步确认第二根导丝处于真正的穿刺点。有报道使用IVUS，CTO的残端穿刺和手术成功率可以高达81%。
（a）LAD开口的CTO没有明显断端（箭头所指）。导丝在LCX，IVUS在LCX到LM的图像寻找LAD开口。
（b）LAD开口的真腔经常被钙化斑块覆盖（箭头所指）。
（c）（d）一根UltimateBros3的导丝成功穿过LAD开口CTO到达近段LAD。
图112IVUS显示冠状动脉造影不能发现的LAD开口闭塞三、IVUS指导下逆行球囊扩张
通过CTO病变时，顺行导丝595%情况下会穿刺到不合适的部位。在这种情况下,可以使用逆行导丝。因为CTO远端比近端软,逆行导丝更容易送入血管内腔。如果逆行导丝穿入欠理想部位,在一个合适的部位扩张内膜下的球囊，连接顺行和逆行导丝，便于逆行导丝进入真腔。然而,这个所谓的CART(逆行球囊扩张)或反向CART(顺行球囊扩张)方法有几个局限性。首先,逆行导丝可能位于内膜,即使扩张内膜下的球囊，也不能与顺行导丝连接。第二,CTO可能分散或从血管近端一直延伸，血管造影可能低估闭塞段的真实范围。如果选择的球囊偏小，扩张后的内膜下空间有限,可能难以形成有效的双向通道。最后,闭塞段可能过于曲折，难以操作逆行导丝和顺行导丝汇合。顺行下在假腔使用IVUS可以对逆行导丝的操作提供信息。事实上,IVUS可以增加反向CART的手术成功率。
四、手术并发症
对CTO行血运重建，会用到比平时更硬的导丝来穿刺闭塞段，术中可能出现如大血栓、夹层、壁内血肿等并发症，导致冠状动脉出现无复流，造影很难证实详情，IVUS可以及时明确情况，帮助介入医师采取及时的行动。支架置入后出现侧支丢失，IVUS可以帮助介入医生补救（图113）。
（a）一例LAD开口CTO病例，正向导丝没能通过病变，逆向导丝穿进了假腔。（b）通过逆向CART操作，
造影显示正向导丝与逆向导丝在同一腔隙。IVUS显示LAD开口存在壁内血肿，导丝在LAD中段位于假腔。
（c）支架置入后，患者出现剧烈胸痛，随之休克，造影显示由于血肿延展LCX无复流。
（d）补救PCI，LCX置入支架后，LCX恢复TIMIIII级血流
图113IVUS发现壁内血肿五、确定支架大小及置入部位
CTO血运重建时支架过小或扩张不完全贴壁不良容易发生支架内血栓，影响远期的开通，IVUS通过探查冠状动脉闭塞段的大小可以用来帮助选择恰当大小的支架。IVUS导引探头后撤时，操作者可以评估CTO的长度，进而选择合适大小的支架。IVUS同样可以检测支架的扩张情况，必要时可再次球囊扩张。
六、其他类型的IVUS
对于血管、支架和斑块的检查，光学相干断层扫描(OCT)可以提供更高的分辨率和清晰的图像。对于识别有意义的冠状动脉病变的诊断效果更好，尤其是小血管，这种成像方法也可以显示IVUS不能探测的生物支架的精细结构。
灰度IVUS可以提供“解剖学”信息，包括斑块分布、解剖、血肿和支架释放。然而，灰度IVUS只能将病变分为低回声和高回声，对于评估斑块的组成作用有限，容易高估钙化病变的严重度，因为致密纤维和钙化病变的回声都是增强的。
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