《常见传染病诊疗》：
第一节 急性病毒性肝炎
急性病毒性肝炎（acute viral hepatitis，AVH）是指由嗜肝病毒引起的以急性肝脏损害为主的一种感染性疾病，包括甲、乙、丙、丁、戊型肝炎。甲型肝炎和戊型肝炎是自限性疾病，但丙型肝炎及乙型肝炎则可转为慢性感染。其他病毒感染偶然情况下可累及肝脏如巨细胞病毒、疱疹病毒、柯萨奇病毒、腺病毒等，分别称之为巨细胞病毒性肝炎、疱疹病毒性肝炎、柯萨奇病毒性肝炎、腺病毒性肝炎等。
【诊断】
（一）急性无黄疸型肝炎
应根据流行病学史、临床症状、体征、实验室检查及病原学检测结果综合判断，并排除其他疾病。
1.流行病学史如密切接触史和注射史等。密切接触史是指与确诊病毒性肝炎患者（特别是急性期）同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物（如血液、粪便）或有性接触而未采取防护措施者。注射史是指在半年内曾接受输血、血液制品及未经严格消毒的器具注射药物、免疫接种和针刺治疗等。
2.症状指近期内出现的、持续几天以上无其他原因可解释的症状，如乏力、食欲减退、恶心、腹胀等。
3.体征指肝大并有压痛、肝区叩击痛，部分患者可有轻度脾大。
4.实验室检查主要指血清ALT、AST升高。
5.病原学检测阳性。
凡实验室检查阳性，且流行病学史、症状和体征三项中有两项阳性或实验室检查及体征（或实验室检查及症状）均明显阳性，并排除其他疾病者可诊断为急性无黄疸型肝炎。凡单项血清ALT升高，或仅有症状、体征，或有流行病学史及2～4项中有任一项阳性者，均为疑似病例。对疑似病例应进行动态观察或结合其他检查（包括肝组织病理学检查）做出诊断。疑似病例如病原学诊断阳性，且除外其他疾病者可确诊。
（二）急性黄疸型肝炎
凡符合急性肝炎诊断条件，血清胆红素超过正常值上限，或尿胆红素阳性，并排除其他原因引起的黄疸，可诊断为急性黄疸型肝炎。
【鉴别诊断】
（一）其他病毒所致的肝炎
如巨细胞病毒、EB病毒感染等，应根据原发病的临床特点和病原学、血清学检查结果进行鉴别。
传染性单核细胞增多症是由人疱疹Ⅳ型病毒（EBV）引起的全身性单核吞噬细胞反应。多见于青少年。发热、咽峡炎、皮疹、全身性淋巴结肿大、脾大。约半数患者有轻微黄疸。外周血白细胞数正常或增高，异型淋巴细胞占10%-50%。血清ALT多明显增高，但不及病毒性肝炎。‘抗EBV-IgM是特异性的血清标志物，可结合EBV-DNA检测，明确诊断。
巨细胞病毒（CMV）在新生儿期常为隐性感染，婴儿期可引起致死性肺炎。成人感染可有非常不同的临床表现：类似传染性单核细胞增多症，但常无咽峡炎和颈后淋巴结肿大。发热是较显著的症状，可持续至黄疸后不退。黄疸继续2-3周，甚至长达3个月。ALT和ALP增高，消化道症状和血清转氨酶增高都不及病毒性肝炎明显。外周血有不典型淋巴细胞。偶尔发生致死性的大块肝细胞坏死；有时引起肉芽肿性肝炎。可伴长期不明热，偶有胆汁淤滞。可自尿或唾液分离病毒，或PCR检测病毒核酸。血清抗CMV-IgM阳性。肝组织见腺泡内淋巴细胞和多形核细胞灶性聚集，肝细胞核内有CMV包涵体。
（二）感染中毒性肝炎
如肾综合征出血热、恙虫病、伤寒、钩端螺旋体病、阿米巴肝病、急性血吸虫病等，主要依据原发病的临床特点和实验室检查加以鉴别。
（三）药物性肝损害
有使用肝毒性药物的病史，停药后肝功能可逐渐恢复，肝炎病毒标志物阴性。
（四）溶血性黄疸
常有药物或感染等诱因，表现为贫血、腰痛、发热、血红蛋白尿、网织红细胞升高，黄疸大多较轻，主要为间接胆红素升高，尿胆红素不升高，而尿胆原明显升高。
（五）肝外梗阻性黄疸
常见病因有胆石症、胰头癌、壶腹周围癌、肝癌、胆管癌等。有原发病症状，体征，肝功能损害较轻，以直接胆红素增高为主，多伴有血清转肽酶和碱性磷酸酶升高。粪便呈浅灰色或白陶土色，尿胆红素升高，尿胆原减少或缺如。影像学检查可见肝内外胆管扩张。
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