第一章绪论
一、研究背景
我国新医药卫生体制改革（新医改）方案的重要目标任务之一就是，实现优势互补和分工协作，构建新型的基本医疗服务体系。 2010年 2月 11日卫生部等五部委联合发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》指出，建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制是改革试点的主要内容之一。但目前我国城市各级医疗机构之间还普遍缺乏有效沟通、互动协作，各自处于相互分离的状态，没有整体的联系甚至无序竞争（王桂云，2009），在这种状态下，各个医疗服务机构间不可能提供具有连续性、整体性、符合成本效益的医疗服务。因此，进行各级医疗机构间服务协作与整合的探索、研究，已成为新医改亟待解决的重要课题。
近几年来，国内各地已开展了一些医疗服务体系整合的试点探索，特别是围绕城市医疗服务体系的整合日益兴起。城市医疗服务体系的整合，涉及对原有医疗服务体系的重组或改进。新中国成立后，我国的城市医疗服务体系由社区卫生服务机构、二级医院、三级医院构成。 2000年发布的《关于城镇医药卫生体制改革指导意见的通知》中改变了以往三级医疗服务体系的提法，提出要“建立健全社区卫生服务组织、综合医院和专科医院合理分工的医疗服务体系”。2006年发布的《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》对社区卫生机构的来源做出了方向性的建议，即主要由政府举办的一级医院、部分二级医院和国有企事业单位所属医疗机构等基层医疗机构进行转型或改造改制设立。同年，在国务院组织召开的全国社区卫生工作会议上，卫生部有关负责人提出，卫生部鼓励各地构建两级新型城市卫生服务体系，将现行的三级医疗服务体系转为由区域医疗中心和社区服务中心组成的两级城市卫生服务体系。但由于政府分级管理体制的制约、二级医院职工的积极性与社会稳定性等问题，该项工作面临较多困难，时至今日不少二级医院仍未完成转型。
为了促进社区卫生服务的发展，加快构建新型医疗服务体系，政府也采取了一些政策措施。1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”，为落实这一决策， 1999年卫生部等国务院十部委制订了《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》，要求到 2010年在全国基本建成较为完善的
城市社区卫生服务体系，并提出相应的政策措施； 2002年卫生部等十一部委制订《关于加快发展城市社区卫生服务的意见》，鼓励多方面的力量参与发展社区卫生服务。到 2003年年底，全国 31个省（自治区、直辖市）均开展了社区卫生服务工作。全国 374个县级市中，开展社区卫生服务工作的有 196个，占县级市总数的 52.41%。全国 845个市辖区中，开展社区卫生服务工作的有 728个，占市辖区总数的 86.15%。到 2005年年底，全国 95％的地级以上城市、 86％的市辖区和一批县级市开展了城市社区卫生服务，设立社区卫生服务中心（站） 1.7万个（卫生部，2006）。2006年 2月国务院印发了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，提出了发展社区卫生服务的指导思想、基本原则和工作目标，对推进社区卫生服务体系建设、完善发展社区卫生服务政策措施做了具体部署，这标志着我国城市社区卫生服务进入了一个新的发展阶段（张静， 2008）。2006年卫生部和国家中医药管理局还制订了《关于公立医院支援社区卫生服务工作的意见》，要求多部门密切配合，因地制宜，探索开展多种形式的医院支援社区卫生服务工作模式，建立和完善具有可持续性的医院支持社区卫生服务的长效工作机制，逐步提高社区卫生服务机构的医疗服务能力和管理能力，提高城市社区卫生服务水平，促进新型城市卫生服务体系的建立。2007年年初，全国 98%的地级以上城市、 93%的市辖区和一半以上的县级市都不同程度地开展了社区卫生工作，社区卫生服务中心已达 5000多个，社区卫生服务站将近 18 000个。2012年年底，全国已设立社区卫生服务中心（站） 33 562个，其中，社区卫生服务中心有 8182个，社区卫生服务站有 25 380个。社区卫生服务中心人员达 34.7万人，平均每个中心有 42人；社区卫生服务站人员达 10.7万人，平均每站有 4人（国家卫生和计划生育委员会统计信息中心，2013）。
国家大力发展社区卫生服务的目的之一，就是促进患者的合理分流，做到“小病进社区，大病进医院”，把诸多健康问题和普通疾病放到社区中去解决，从而降低由于过度利用医院服务而带来的卫生资源的不合理消耗，控制医疗费用过快上涨。但目前来看，情况不容乐观。城市医疗服务体系还面临一些较严重的问题，主要表现在以下几个方面。
一是卫生资源配置不合理。我国卫生资源的配置存在较严重的不均衡现象，优质卫生资源大多集中在大中型医院，医院和基层社区卫生服务机构之间差距不断加大。公共卫生和城乡基层医疗机构资源不足的现状没有得到根本改善，社区卫生服务机构医务人员的业务能力有待提高，医疗设施较差，患者在社区卫生服务机构可获得的药品少，导致一些患者对社区卫生服务的不信任而流向大医院就诊。由于社区卫生服务机构服务质量不高，难以满足人民群众日益增长的对基本医疗卫生服务的需求，这导致大医院普遍人满为患，而社区卫生服务机构患者寥寥。
二是医疗服务的费用增长速度过快。根据《2011年中国卫生统计年鉴》，2000～2010年，按当年价格计算，卫生部门综合医院门诊患者人均医疗费从 85.8元上升到 173.8元，增长幅度为 49.4%，住院患者人均医药费从 3083.7元上升到 6525.6元，增长幅度为 47.3%。而同期城镇居民家庭平均每人可支配年收入从 6280.0元上升到 19 109.4元，增长幅度为 32.9%。因此，2000～2010年卫生部门综合医院的医疗服务费用的增长速度，大大超过了 GDP的增长率和城镇居民收入增长幅度，门诊患者人均医疗费、出院患者人均医药费的增长速度分别超过城镇居民收入增长幅度 16.5、14.4个百分点。医疗卫生市场是不完全竞争的市场，在患者自由选择医院和医生的竞争环境下，由于医患之间存在严重的信息不对称，患者缺乏搜寻安全、有效、方便、价廉的医疗服务的意愿与能力，患者通常选择品牌医院、名医和高新设备，进一步加剧了医院之间的非价格竞争。有的医院为了吸引患者就医，可能更倾向于提供能够提升医院品牌的各项设备，并进行盲目的规模扩张，导致医疗资源配置的无序和低成本效果。
三是慢性病控制形势严峻。众所周知，人类疾病谱与死因谱已经发生重大变化。20世纪中叶以前，危害人类健康的主要疾病是各种急性传染病和营养不良症。随着经济发展和医学的进步，人类的疾病谱和死因谱发生了巨大变化，一些慢性退行性疾病、不良生活方式和行为导致的疾病移到前位。慢性病是慢性非传染性疾病的简称，它具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。在过去的几十年中，中国慢性病致死占总死亡的比例越来越大， 1973～2005年，短短 30年间，从占总死亡的 53%快速上升到 82.5%（杨功焕， 2010；YAng，2008）。根据 2008年第四次全国卫生服务调查的数据显示，调查地区居民慢性病患病率为
20.0％，比 2003年调查数据上升了 32.5%。对于慢性病诊治，单靠大医院的服务提供，不但难以满足患者就医需求的快速增长，而且医疗资源消耗高、医疗服务成本效果低（卫生部统计信息中心，2009）。
为了解决这些挑战和问题，必须加快卫生服务体系改革，解决卫生资源配置的结构性矛盾，改变卫生体系中无序竞争的现状。我国的医疗服务体系中，各个医疗机构在同一层次、不同层次之间均存在利益竞争关系，这种医疗机构之间的竞争机制会不可避免地导致只关注在本部门、本机构的医疗服务提供，服务提供越多收益越多，而不去关注患者的预防、治疗、康复、健康教育等整体性服务需求，不去关注初级、中级、高级医疗服务之间的连续性、协调性，各个层级医疗机构间的信息交流与沟通缺乏，患者在各个医疗机构间的转诊不通畅，患者得不到连续性、综合性的医疗服务。而大医院医疗服务存在着看病难、住院难、看病贵、费时间等问题，再加上医院医生工作量大、压力大，接诊匆忙，医生缺乏与患者的交流时间，医患沟通不充分，医患矛盾尖锐。
面对这种医疗服务的供需矛盾，城市医疗服务体系的整合已成为新医改中特别关键的一个举措。通过医疗服务体系的整合、各级医疗机构间的协作，可促进
社区卫生服务的能力提升，增强患者对社区卫生服务机构和全科医生的信任度，
赢得患者的满意和忠诚，促进患者就医流向的下沉，使居民尤其是慢性病患者得到便捷的、连续性、整体性、综合性、人性化的医疗服务照顾，使医疗服务的供需矛盾得以有效解决。在各级医疗机构的服务协作与整合中，慢性病医疗服务是昀适宜、昀重要的协作服务项目和内容之一。
国际上，人口老龄化、慢性病患病率高发和医疗费用的增长给各国的医疗服务体系都提出了严峻挑战，各国都在致力于对原有的医疗服务体系的改革。国际上，随着医疗服务体系日益变得复杂和相互分散隔离，医疗服务体系整合已是卫生体系中一个关键的问题（HAdjistAvropoulos et Al.，2008），而且已被日益认识到是改进系统医疗质量、节省医疗费用的基本途径（Kodner，2009；Dove et Al.，2009）。世界卫生组织（WHO）已在 2003年充分认识到卫生服务整合的价值，它在一个报告中指出“慢性病患者一段时期内需要在不同医疗环境中接受治疗、健康促进和康复服务，加上有关成本效率方面的经济压力等，要求细致的服务协调、提供者协作和患者参与”，当年还发起了一个整合性卫生服务项目（ WHO，2003），以促进卫生服务整合的发展。与此相应，笔者在前期研究中发现慢性病患者在同一疾病治疗期间普遍存在到两个以上医疗机构就诊的现象（钱东福，2008）。因此，以往局限于在单个医疗机构就医情况的研究，已远不能发现和解决目前慢性病患者在多机构就医的服务连续性、整体性问题与障碍。
为克服医疗服务体系的服务“碎片化”，构建为患者提供无缝隙的、整合的医疗服务提供模式，整合医疗服务体系应运而生，并已经成为当前国际医疗卫生领域改革的一种新趋势。国外对医疗服务体系整合进行了不同形式的实践探索，美国的整合型医疗卫生服务体系，如凯撒永久医疗集团在纵向整合、服务连续性等方面进行了有效的探索，美国退伍军人医疗系统、英国的医疗保健整合网络及加拿大、澳大利亚的初级保健服务整合网络等，都可为我国医疗服务体系改革提供一定的学习借鉴。
近几年来，国内城市医疗服务体系整合得到了较快的发展，各地已开展了积极的试点和探索，如由医院和社区卫生服务机构合作组建的“医疗服务共同体”、“区域医疗联合体”、医疗集团、全域医疗服务体系等各种协作模式，特别是纵向整合形成的各种医疗集团，更是如雨后春笋般的涌现。其中，一个比较典型的是镇江市两大医疗集团改革模式。2009年 9月，镇江市根据国家新医改意见，制订了《镇江市人民政府关于我市公立医院改革试点工作的实施意见》，同年 10月在全市全面展开了公立医院改革试点工作，将城区 7家医院分别组建成以市第一人民医院为核心的江苏康复医疗集团和江苏大学附属医院为核心的江苏江滨医疗集团，将城区几家公立医院与社区医疗服务中心分别纳入两家集团名下。按照集团章程，医疗机构投资主体为政府，管理主体为集团，实现不同级别医院与社区之间医疗资源共享、优势互补。截至 2010年 3月底前其已经完成《镇江市公立医院管理体制改革指导意见》等全部 14个配套文件。镇江已是全国 16个公立医院改革试点城市中较早启动试点工作的城市，并且其城市医疗服务体系整合的实践是其重要特色。这些卫生资源的重组、医疗服务体系的整合，可有力推动整个社区卫生服务机构的发展，提高老百姓对社区卫生服务机构的信任，促进实现小病在社区、大病去医院的目标，从而提高医疗服务体系的效率和成本效果。
根据文献复习，国内对医疗服务体系整合的较少，尚未见到系统的、深入的实证调查和分析。本研究将在全面总结分析国内外医疗服务体系发展状况、患者就医流向变化的基础上，结合对镇江市医疗服务体系整合这一典型模式的深入调查分析，进行城市医疗服务体系整合的战略分析、利益相关者分析，评估城市医疗服务体系整合的协作服务效果，从理论和实证研究的视角，探索促进城市医疗服务提供整合的实现路径和政策框架，为促进医院和社区卫生服务中心间的服务整合，特别是慢性病医疗服务提供整合，促进居民健康状况的改善、健康福祉的提升，提供科学的理论支持和具体的循证依据。
二、研究意义
本研究拟在理论分析基础上，总结分析国内外医疗服务体系发展状况，深入研究城市医疗服务体系整合的发展状况、模式，并结合全国样本和典型案例数据进行实证调查研究，评估城市医疗服务体系整合的协作服务效果与问题，探寻相应的解决策略，其理论和实际应用价值主要体现在以下几方面。
第一，本研究有利于指导和促进各地城市医疗服务体系整合，特别是慢性病医疗服务提供整合探索试点工作的发展与完善。各地开展的有关实践探索凸显了本研究的重要性和紧迫性。对这些有关的实践探索，有必要及时进行理论分析和经验总结，以更好地指导和促进实践，也符合“实践—理论—再实践”的科学发展规律。同时，也可为全国城市公立医院改革、医疗卫生资源重组提供理论和借鉴经验。
第二，本研究通过医疗服务体系整合的研究和实践，有利于促进各级医疗机构的服务协作与互动，特别是慢性病医疗服务提供整合，有利于提高医疗资源的配置和利用效率，促进患者合理分流，提高疾病诊治与控制效果，有利于使患者获得符合成本效益的高质量医疗服务，有利于改善患者的病情转归，降低医疗费用。国际研究表明，提供者间的协作互动与患者更高的满意度、更高的医疗质量是相关的（King，2008；SAultz，2005）。
第三，城市医疗服务体系整合的探索与研究，有利于城市医疗服务体系适应城市居民健康需求的变化。我国城市人口的疾病谱和死因谱已发生很大变化，疾病复杂化和慢性病化问题日益突出，这些疾病的诊疗、康复需要医疗服务体系中不同层次医疗机构服务的连续性、协同性和整体性。现有城市医院与社区卫生服务组织协作关系差，这种分离的提供模式无法使这些患者获得符合成本效益的高质量医疗服务（吴楠等，2005）。
第四，本研究通过城市医疗服务体系整合，有利于形成医院与社区卫生服务机构分工协作的切入点和突破口，有利于促进它们之间的服务协作与互动。卫生和计划生育委员会已明确医院与社区卫生服务机构的分工协作是公立医院改革的重要内容之一。另外，城市医疗服务体系整合，有利于促进医院专家技术的传播和社区卫生服务机构慢性病诊疗水平的提高。
总之，城市医疗服务体系整合是值得探索和研究的重要问题，它可提高医疗服务的连续性、整体性和成本效果，并且对促进医院与社区卫生服务机构间的分工协作以及为城市医疗服务体系改革提供理论和实践依据，具有理论意义和现实应用价值。
三、研究目的和内容安排
（一）研究目的
本研究将通过定性、定量调查，总结分析国内外医疗服务体系发展状况，分析城市医疗服务体系整合的理论基础，阐明城市医疗服务体系整合的理论机制，并结合典型案例调查，分析整合的环境及有关动力、阻力，分析城市医疗服务体系整合的利益相关者影响，评估城市医疗服务体系整合的协作服务效果，从理论和实证研究的视角，探索促进城市医疗服务体系整合的实现路径和政策框架，并设计具体的完善策略，为促进城市医疗服务体系整合，特别是慢性病医疗服务提供整合，提供理论、技术支持和实证依据。具体研究目标如下所述。
1
）阐明城市医疗服务体系整合的理论与国际经验，探寻城市医疗服务体系整合的理论机制和模式特征。
2
）阐明国内外医疗服务体系发展状况、患者就医流向变化，明确国内目前城市医疗服务体系整合的模式、内容及其特点。
3
）分别运用战略管理理论与方法、利益相关者理论与方法、新制度经济学理论与方法，进行城市医疗服务体系整合的战略分析、利益相关者分析、新制度经济学分析，明确城市医疗服务体系整合的战略影响因素，明确促进城市医疗服务体系整合的战略选择，探寻城市医疗服务体系整合中各利益相关方的动力、阻力和相互作用机制，从利益协调机制层面分析促进城市医疗服务体系整合的利益约束和分配机制，从制度分析方面探寻城市医疗服务体系整合的交易费用、制度因
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