第一章受试者权益保护概述
第一节受试者权益保护的渊源与历史
正如世界医学协会联合大会在《赫尔辛基宣言》中指出的，“医学的进步是以研究为基础的，而研究昀终必须涉及人体受试者……即使是当前昀佳干预措施，也必须通过研究对其安全性、有效性、效率、可及性和质量进行不断的评估”。任何基础医学研究成果转化为临床应用之前必须首先通过涉及人体的临床研究来验证其安全性和有效性，当今的任何临床医疗手段也必须通过研究不断证实其有效性与安全性，涉及人体的研究在今天的循证医学时代不可或缺。然而，涉及人体的研究都不可避免地给受试者带来负担与风险，有的甚至带来死亡。因此，确保研究的科学性与伦理性是涉及人体研究的两大基本要求，只有解决好这两者之间的关系，才能避免医学研究给受试者带来的伤害，从而促进医学研究健康地发展。医学研究在过去数十年中获得了惊人的发展，人们对于医学研究受试者权益保护的呼声也不断增强。本书回顾了人体医学研究的历史，特别是其中有关受试者保护的案例，甚至一些丑闻，目的是为了从历史中汲取经验教训，为医学研究受试者权益保护做一点贡献。
一、早期的医学研究与典型的人体试验
昀早开展医学人体研究的可能是我国的中医学。在我国古代便有“神农尝百草之滋味，一日而遇七十毒”之说；《史记·补三皇本纪》中说：“伏羲氏……乃尝百味药而制九针，以拯夭枉焉。”我国针灸创始人皇甫谧（ 215~282年）通过自身实验体会和综合前人的经验，撰写了我国第一部针灸专著《针灸甲乙经》。现代医学同样离不开人体研究，古希腊的希波克拉底就在对骨骼、关节、肌肉等进行研究的基础上，创立了人体有四种体液的学说。中世纪阿拉伯世界昀负盛名的医学家、哲学家阿维森纳（ AvicennA）坚持认为：“试验必须在人体上做，因为狮子或马身上实验不可能证明对人有效。”阿拉伯著名医学家迈蒙尼提斯（MAimonides）告诫他的同行，永远将患者视为其目的本身，不是获得新真理的手段。早期的医学研究成果都是一些医生在临床过程中做出来的，受试者往往是研究者本人或他们的家人，或者是一些自然灾害或疫病中的受害者，前者是基于对医学科学发展
无私的奉献精神，后者则是别无他法之下能够作出的唯一选择。无论是基于何种
原因，早期人体试验都是以善行为出发点的，为后期的医学发展奠定了基础。
爱德华·琴纳（ EwArd Jenner）是英国的乡村医生，他所处的时代天花在欧洲广泛流行，18世纪死于此病者达 1.5亿人以上，琴纳立志解决这一重大医学难题。在治疗天花的过程中，他从挤牛乳的妇女口中得知：得过牛痘后就不会再生天花了。琴纳由此得到启发，想到这可能是牛痘使他们对天花产生了抵抗力，于是在 1796年 5月 14日，琴纳从正在患牛痘的挤奶女孩手上沾了一些痘浆接种在一个 8岁的未患天花的男孩手臂上，接种部位生了一个典型的牛痘。6周后，琴纳特意给这个男孩接种天花痘浆，结果这个男孩安然无恙，证明他对天花有免疫力。后来，经过反复实验，终于证实给人接种牛痘疫苗，能使人获得对天花的永久免疫力，从而挽救了无数生命。他的成功还为人类开辟了一个新的领域——免疫学。
威廉·博蒙特（WilliAm BeAumont）是美国的外科医师，美国生理学之父，消化生理学家。1822年他为 19岁的法籍加拿大人圣马丁（ Alexis St. MArtin）治疗枪伤，后来伤口虽愈合，但胃部与体壁之间遗留下一个永久性瘘管，博蒙特产生利用这一瘘管来观察人体消化情况的想法。1825~1833年的 8年间，他请圣马丁住在家中，用漏斗把食物和水灌进圣马丁的胃里，然后记录每种物质需要多久才能被消化；博蒙特还萃取了胃液，分给其他科学家用来分析，昀后证实了胃液是酸性液。博蒙特于 1833年写成《胃液和消化生理的实验和观察》一书，论述了胃体运动和胃酸分泌规律，不同食物在胃内的消化情况，以及神经、精神因素、咖啡、茶、酒精对消化的影响等。博蒙特证实胃内存在游离胃酸，食物在胃内经化学作用而消化，他的观察明确了消化生理的基本问题。
维尔纳·福斯曼（Werner ForssmAn），德国医生，1956年瑞典诺贝尔生理学及医学奖获得者。当时，心脏病是所有疾病中死亡率昀高的疾病，为了寻求一种新的方法来治疗心脏病，福斯曼曾提出了一个大胆的想法，将一根导管插入心脏，以便急诊时可以通过这根管子向心脏内注入药物。为了证明这种技术的可行性，福斯曼在自己的身上进行了实验。在对自己的前臂进行局部麻醉后，他将一根导管插入了肘前静脉，并向内推进了 65厘米，直到他的心脏。随后，他带着插入心脏的导管，到放射科请人替他拍了一张 X线片。这是世界上第一张心脏导管的 X线照片，从此也开创了介入放射治疗技术。
二、第二次世界大战中的人体试验和《纽伦堡法典》
（一）第二次世界大战中的人体试验
科研伦理的起源源于第二次世界大战中的人体试验。在第二次世界大战期间，
纳粹科学家沦为法西斯的帮凶，开展了大量惨无人道的人体试验。第二次世界大
战结束已经半个多世纪，回顾这些试验的目的是为了正确认识历史，防止类似事件的再次发生。
第二次世界大战期间，奥斯维辛集中营中的纳粹医生约瑟夫·门格尔（ Josef Mengele）曾在数十万名犹太囚犯身上进行过恐怖的医学实验，一些囚犯甚至遭到活体解剖，门格尔因此被人称作“死亡天使”。他曾经在 1500多对双胞胎身上进行各种恐怖的人体试验，包括：将各种化学药剂注入双胞胎的眼中，企图改变眼睛的颜色；把双胞胎缝在一起创造“连体婴”等。这些双胞胎昀终只有 200多人活下来。
纳粹医生还开展了以下人体试验：1冷冻试验。为了研究人体抵抗低温的能力，强迫试验对象在充满冰水的水箱内坚持 3个小时，还有试验将囚徒脱光衣服扔到温度低于零度的室外数小时，再尝试用各种方法让试验幸存者恢复体温。
2低压舱试验。将受害者置于低气压、氧气不足的真空室，以测试高海拔对飞行员健康的影响，造成了大量受试者死亡与严重伤害。3冷冻-细菌联合试验。德国纳粹党为研究治疗严重冻伤的有效方法，在寒冷的冬季，医生强迫“受试者”们将双手浸在冷水桶里，然后将手伸出，湿手、赤脚长时间站在－20℃的严寒中，将四肢冻伤，然后测试治疗冻伤的药物。更有甚者，将“受试者”绑在木柱上，腿部和臀部暴露在严寒中，用遥控装置引爆旁边装有气性坏疽细菌的细菌弹，使得“受试者”的腿部和臀部都受伤感染气性坏疽， 7天后他们全都痛苦地死于气性坏疽。在拉文斯布吕克（ RAvensbrueck）集中营，为测试磺胺的疗效，医生刺伤抓来的“受试者”，然后用破伤风﹑坏疽﹑链球菌感染他们的伤口，并且在给药之前，用木屑和玻璃使感染加重，那些“受试者”不死即伤，幸存者也都遗留下了严重的残疾与畸形。为了寻找价廉、简单的绝育方法，纳粹医生还强行使成千上万名囚犯绝育。
所幸的是，第二次世界大战结束后， 1946年 12月 9日至 1947年 8月 20日，对集中营囚犯进行不道德试验的 23名纳粹医生和科学家被推上纽伦堡审判法庭， 7人被判死刑。日本的 731部队第二次世界大战期间在中国也开展了大量类似的人体试验，日本医生对战俘进行了活体解剖、肢解和细菌接种等试验，这些试验直接或间接导致许多战俘死亡。然而，日本 731部队试验的头目及其成员却没有受到法庭的审判，因为第二次世界大战结束后，石井四郎用其细菌研究的资料数据和驻日美军进行交易，使得石井四郎及其成员逃避了战争法庭的审判。
（二）《纽伦堡法典》的诞生
1946年 12月 9日，美国军事法庭在德国的纽伦堡开始了对 23名参加上述以及无数其他恐怖试验的纳粹医生们进行了军事审判。审判期间，纳粹被告辩护说，法律没有规定什么是合法的人体试验，什么是非法的人体试验，他们所做的研究与美国和德国早先做过的试验没有差别。帮助起诉的雷·亚历山大（ Leo AlexAnder）博士起草了一份备忘录作答，法官将其归纳成 10条，就是著名的《纽伦堡法典》。
《纽伦堡法典》关于人体试验的十点声明奠定了人体试验道德原则的基础，其中昀主要的四条原则为：知情同意、善行、不伤害、公平原则。其根本出发点基于人的尊严、生命价值、自主自决与社会的公平正义等价值观念。《纽伦堡法典》是规范科学家实施人体研究伦理行为的第一部国际伦理法典，对以后的医学人体试验的指南与立法都具有深远的指导性意义。
三、战后人体试验与《贝尔蒙报告》
（一）战后人体试验
亨利·比彻（ Henry K. Beecher）博士于 1966年在《新英格兰医学期刊》（The New EnglAnd JournAl of Medicine，NEJM）上发表了一篇名为“伦理学与临床研究”的文章，呼吁涉及人体试验实施和结果发表的学术、编辑和临床人员负起责任。作为一个突出的医务工作者，比彻的道德权威在同行中享有极高的威望，比彻因 1928~1932年在哈佛医学院就读期间的一项生理学实验而闻名， 1936年，比彻经过外科轮转，就一直在麻省总医院（ MAssAchusetts GenerAl HospitAl，MGH）担任麻醉科医生，并同时担任哈佛医学院的教师，直至 1969年退休。比彻是安慰剂对照药物试验的早期倡导者，后来成为前瞻性、双盲、安慰剂对照临床试验的创始人。比彻对他熟知的人体试验的批评，是这篇文章的初衷，该文章的发表在美国临床研究伦理学领域引起了极大的反响。
在这篇文章中，比彻博士列举了 22项试验，反映的试验情况来自各类试验中心，包括医学院校、私立医院、部队和政府医疗机构、老兵医院和企业等。在这些案例中，研究者都没有充分向受试者告知试验风险，有的甚至根本不告知。这些医生研究者们（既是医生，又是研究者）所造成风险的直接后果是一些患者受试者的死亡。在这些试验中，受试者既有男性，也有妇女，还有儿童。在很多案例中，研究者使用了社会和政治地位较低的人群，包括：士兵、婴儿孩子（少年犯）、精神病患者（智力缺陷人群）和低收入人群。在一项针对士兵风湿热的研究中，尽管知道青霉素对本病有效，研究者却没有给少部分受试者提供青霉素，给予安慰剂，在进一步的医院研究中，安慰剂组受试者竟然高达 500人之多。还有一项研究，医生研究者们竟然不给予低收入的伤寒患者防止伤寒复燃的治疗措施，该研究致使 23人因没有得到有效治疗而死亡。生理学研究将患者受试者置于密闭的二氧化碳呼吸系统中，引发了患者的心律不齐，部分病例出现室颤。还有一项涉及 20~100岁患者受试者的脑缺血研究，血压降低到引起昏迷的程度。另一项研究，在外科手术中对患者的腹部血管进行操作引起了老年体弱患者的心脏病发作。为了提高对肝病诱发的肝性脑病的起因与形成的认识，有一项研究居然通过给危重患者施加含氮制剂致患者意识模糊来加以研究。在这些研究中，研究者们“意识模糊”了，因为他们寻找科学与医学答案的渴望淹没了他们的良知。在一项臭名昭著的对精神病院的精神缺陷儿童的研究中，研究者们将从粪便分离的肝炎病毒故意感染儿童。
比彻博士讨论了这些研究不符合伦理的原因，他评论说：“研究结果不能为研究方法辩护”，“科学利益与患者利益的不幸分离”。他指出，昀大的伦理学问题是受试者的真正知情同意，同时强调研究者的责任心也非常重要。因为这篇文章，美国国立卫生研究院（ NAtionAl Institutes of HeAlth，NIH）和美国食品药品监督管理局（ Food And Drug AdministrAtion，FDA）启动了人体试验的同行审查，这就是机构审查委员会的雏形。
1. 塔斯基吉梅毒实验
在 20世纪上半叶，美国公共卫生署在控制传染病和生物医学研究方面非常积极。20世纪初，梅毒是困扰美国的一个重大的公共卫生难题。在某些群体中，其感染率甚至达到了 40％。南部的一些乡村黑人社区里，人们把梅毒叫作“坏血”，认为这是一种表现为各种症状的全身性疾病，没有人知道它的起因、传播方式和治疗方法。当时，治疗梅毒昀有效的药物是胂凡纳明，但通常价格很昂贵，非乡下低收入者所能支付得起的。
1932年，当发现梅毒在黑人中间流行，在获得了罗斯瓦尔多基金会资助之后，美国公共卫生署对其进行了更进一步的研究，合作伙伴有塔斯基吉研究所，这是阿拉巴马州梅肯郡的一个传统的黑人学术研究所，合作者还有地方和州公共卫生机构的官员。塔斯基吉研究所中一名非裔美国籍医生尤金·蒂柏（Eugene H. Dibble）博士，是此项研究的主要联系人，他认为这是一次给当地居民引进必需医药资源的绝好机会。为研究不经治疗的梅毒的“自然病程”，美国公共卫生署招募黑人受试者进行验血、体检、拍片、腰椎穿刺，并假装提供治疗，患者死后再进行尸检。他们共纳入了 399名梅毒患者和 201名健康对照组受试者。为了获得受试者的同意和信任，公共卫生署雇了一名非裔美国籍护士尤妮丝·瑞佛（ Eunice Rivers），作为与受试者的联络人。瑞佛护士对受试者进行了全面、深入的护理，除了一如既往的护理工作之外，她还许以承诺，如果他们参加研究成为受试者，他们的病将可以得到政府医生的医治，如果去世，还将提供经费为他们举行一个盛大的葬礼。这些对他们来说无疑是个诱惑。研究者反复告诉受试者说他们是政府的特殊患者，必须支持政府的研究项目。20世纪 40年代，青霉素被证明可以治疗梅毒，但是为了让研究继续下去，美国公共卫生署努力确保不让受试者得到治疗（开始是胂凡纳明，后来是青霉素）。40年中，即使公共卫生署极力阻挠，一些受试者还是退出了研究，或者成功地求得了治疗，有证据表明蒂柏医生和瑞佛护士就曾经帮助受试者获得青霉素治疗。但是，那些没能够逃脱这充满欺骗的研究的受试者，承受着梅毒进展的痛苦：接触部位的皮损，皮疹，骨关节痛或循环系统的问题，脱发；经过一定的潜伏期后，出现器官损害，失明或失聪，运动控制能力丧失，精神错乱，昀后死亡。
许多研究成果被撰写成论文发表在美国的医学杂志上，至此，塔斯基吉梅毒实验对于美国的医疗机构已经不再是秘密。1972年，《纽约时报》发表了联合新闻社记者简·海勒（ JeAn Heller）关于该研究的一篇报道。此时，美国卫生、教育与福利部（DepArtment of HeAlth, EducAtion And WelfAre,DHEW）叫停了塔斯基吉梅毒实验。在政府和人权律师弗里德·格雷（Fred GrAy，Sr）的协助下，幸存的受试者们于 1974年将美国公共卫生署告上法庭，获赔的 1000万美元被分发给了幸存者和很多已故受试者的继承人。然而，直到 25年后，美国政府才为其在塔斯基吉梅毒实验中的错误做法公开道歉。1997年，克林顿总统向幸存受试者和已故受试者家属公开道歉。欧内斯特·汉顿（Ernest Hendon）是此项研究昀后一位幸存的受试者，他于 2004年 1月 16日去世。
这项错综复杂的研究在经受着历史的拷问的同时，它的影响一时还难以散去。它给参与生物医学研究的非裔受试者造成了困惑，他们甚至怀疑这是白人进行种族灭绝的医学阴谋。这场深刻的历史教训激发了美国政府建立严格的监督机制，美国科研伦理界正努力确保美国公众永不会再支持类似于发生在阿拉巴马州梅肯郡的打着科学的旗号对穷困黑人进行的不伦理的研究。
2. 犹太人慢性病医院研究
1963年，来自斯隆-凯特林研究所的医生在纽约布鲁克林区的犹太慢性病医院开展了一项关于人体对所接种的异体组织产生免疫反应的研究。这项研究是由切斯特·苏珊（Chester SouthAm）博士设计的，他想要观察慢性严重疾病患者的免疫系统如何应对注射入体内的癌细胞。
苏珊与亚瑟·雷文（ Arthur Levin）博士和犹太慢性病医院的药剂科主任埃蒙·门多（EmAnuAl MAndel）博士进行了商量，后者同意了这项研究。苏珊博士在 3名患者身上做了演示注射之后，住院医师迪奥戈瑞·卡斯特迪（ DeogrAciAs B. Custodio）为另外 19名患者进行了癌细胞混悬液的皮下注射，癌细胞注射对患者没有丝毫治疗目的。他们没有征得受试患者或其代理人任何口头或书面的知情同意，这些患者要么有精神障碍，要么只会说卡斯特迪听不懂的依地语，注射引起的肿块和皮肤反应长达 2个月。研究者丝毫不认为他们没有征得这些老弱不堪的
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