第一章
打鼾与睡眠
呼吸暂停低通气综合征
打鼾（打呼噜）是睡眠时常见的现象，很多人都有打呼噜的经历，轻重不一，但是有的人打呼噜很严重，甚至出现暂时的呼吸停止现象，这种现象经常发生属于一种疾病状态，对健康有很大的危害，了解两者的概念非常重要。
一、上呼吸道的解剖结构和功能
上呼吸道，也称上气道，是指声门以上的气道，由鼻、咽和喉三部分组成（图1-1）。
1．鼻部 鼻由外鼻、鼻腔和鼻窦三部分构成。鼻腔有两个重要的结构影响气道。①鼻甲：分为上鼻甲、中鼻甲和下鼻甲。各鼻甲下方的腔隙称为鼻道，鼻甲上的黏膜有丰富的血管丛，可以增加吸入空气和气道的接触面积，调节吸入的空气的温度和湿度，在其进入肺之前变得温暖湿润。若鼻甲很大，有可能阻塞气道。②鼻中隔：就是鼻腔中间把鼻腔分为左右两侧的结构，鼻中隔发生偏曲可能影响气道。
2．咽部 咽部由鼻咽、口咽和喉咽三部分构成。鼻咽（上咽部）在鼻腔的后方，位于颅底至软腭游离缘水平面以上，前方与后鼻孔及鼻中隔后缘相连，鼻咽的顶壁与后壁交界处的淋巴组织称为咽扁桃体或腺样体。鼻咽的下方为口咽，位于软腭游离缘水平面以下至会厌上缘水平面以上，前方连接口腔，前下方为舌根，向下连接喉咽，两侧的舌腭弓和咽腭弓之间为腭扁桃体，软腭的游离缘中间为悬雍垂。喉咽（下咽部）起于会厌软骨上缘，下至环状软骨下缘平面，连通食管，该处有环咽肌环绕，前方为喉。
3．喉部 喉与喉咽水平面相同，自会厌软骨上缘至环状软骨下缘，下通气管。会厌如同一扇门，位于气管的上方，可以随吞咽开关气道，是呼吸道的重要结构。
人类语言功能进化过程由于需要咽部活动参与，造成舌骨的硬性支撑减弱，这样使人类咽部气道主要靠软组织和肌肉的张力来保持气道的通畅，这需要解剖结构和肌肉兴奋活动的共同参与。
二、打鼾
打鼾是打呼噜的医学专业术语。在睡眠过程中，吸入到上呼吸道的气流在通过呼吸道表面或表面附着的分泌物时引起上呼吸道的软组织震动，从而发出声音，这种现象就是打鼾。
呼吸道没有狭窄时，空气的流通为平流，一般没有明显的声音。打鼾主要是因为人体的上气道狭窄（图1-2）造成的，吸入的气流通过狭窄的部位时形成涡流，吹动软组织形成震颤，出现鼾声。
任何部位解剖异常或者功能异常都会导致气道变形或者塌陷，出现气道狭窄，吸气时气流通过狭窄的部位就可以出现打鼾的现象。这和乐器中吹笛子的原理类似，通道越狭窄，鼾声的音调就越高，狭窄较轻时，音调就比较低。
打鼾比较常见的解剖学原因和功能性原因有：
1．鼻咽部 鼻咽部由于有较多骨和软骨这样的硬性结构支撑，一般较少变形或者塌陷形成狭窄，在一些器质性病变情况下会形成狭窄，如鼻孔狭窄、鼻中隔偏曲、鼻腔息肉、鼻腔肿瘤、鼻甲肥大、鼻咽炎、腺样体肥大等。
2．口咽部 口咽部软组织结构较多，是最容易引起打鼾的部位，病理状态下更容易发生，如舌体肥大、咽部肿瘤、扁桃体肥大、咽部肌肉麻痹等。
3．喉部 喉部骨和软骨也比较多，较少发生狭窄，在发生会厌炎、喉部肿瘤、喉部软骨软化等时可能会导致狭窄。
4．面部疾病 小颌畸形、下颌后缩（天包地）。
5．颈部疾病 短颈（脖子短粗）、颈椎脱位、甲状腺肿大、颈部肿瘤、颈部神经肌肉外伤或受压。
6．神经系统疾病 脑卒中、脑肿瘤、脑炎、帕金森病、脊髓病变、周围神经病变、重症肌无力等。
7．代谢和内分泌疾病 肥胖、甲状腺功能减退、肢端肥大症等。
8．其他 深度镇静或麻醉、劳累、醉酒状态下等；老年人由于调节肌肉运动的神经功能下降，软组织松弛，也容易出现打鼾；男性的打鼾比率高于女性。
在正常的清醒状态下，咽部肌肉紧张收缩，气道能够保持开放，不会有狭窄，没有打鼾的现象，而在睡眠时全身肌肉包括咽部肌肉组织松弛，容易形成狭窄，尤其是平卧时舌根也会后坠阻塞气道，很容易出现打鼾的情况。
三、睡眠呼吸暂停低通气综合征
睡眠呼吸暂停低通气综合征（sleep apnea-hypopnea syndrome, SAHS）是一种疾病状态。20世纪50年代，大家意识到打鼾和睡眠呼吸异常密切相关，1956年，Burwell等命名了一种皮克维克综合征，特点是睡眠打鼾、日间嗜睡、肥胖、发绀和红细胞增多等，后来Gastaut用多导生理记录仪记录了一些人体的生理参数，证实了这一综合征，1973年，Guilleminault首次提出了睡眠呼吸暂停低通气综合征的概念。
睡眠呼吸暂停低通气综合征包括睡眠呼吸暂停和低通气两个概念。睡眠呼吸暂停是指睡眠时出现呼吸暂停，口和鼻气流均停止达10 s以上；低通气是指呼吸气流降低超过正常气流强度的50%以上，并伴有动脉血氧饱和度下降4%以上。综合起来用呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）表示，是指平均每小时睡眠中的呼吸暂停加低通气次数。
睡眠呼吸暂停低通气综合征是指每夜7小时睡眠中，呼吸暂停和（或）低通气反复发作在30次以上，或AHI大于或等于5次/小时。
睡眠呼吸暂停低通气综合征的简易诊断标准：没有多导睡眠图监测（polysomnography，PSG）时，中华医学会呼吸分会提出了以下简易诊断标准：①至少有2项主要危险因素，尤其是表现为肥胖、颈粗短、有小下颌或下颌后缩，咽腔狭窄或有扁桃体Ⅱ度以上肥大，悬雍垂肥大，或甲状腺功能减退症、肢端肥大症，或神经系统明显异常；②中重度打呼噜、夜间呼吸不规律，或有屏气、憋醒（观察时间不少于15 min）；③夜间睡眠节律紊乱，特别是频繁觉醒；④白天嗜睡（Epworth嗜睡量表评分大于9分）；⑤血氧饱和度监测趋势图可见典型变化，氧减指数每小时大于10次。符合以上5条者即可做出初步诊断，有条件的医院要做进一步睡眠呼吸监测。
根据病因、症状、体征和多导睡眠呼吸生理记录仪监测结果，睡眠呼吸暂停低通气综合征可以分为阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征、中枢型睡眠呼吸暂停低通气综合征和混合型睡眠呼吸暂停低通气综合征。
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