《我国城镇基本医疗保险体系完善研究——基于筹资与补偿的角度》立足于我国城镇基本医疗保险体系现状,基于城镇人口医疗消费水平,针对目前城镇基本医疗保险筹资和补偿过程中存在的问题,运用相关社会保险理论和计量经济学研究方法,分别对城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的筹资标准与筹资结构进行测算,合理设定基本医疗保险的支付方式及支付水平,深入探讨慢性病、重大疾病以及公立医院的补偿机制.同时借鉴医疗保险制度发展的国际经验,为完善我国城镇基本医疗保险体系提供参考与借鉴.

第一章 绪论
社会医疗保险有广义和狭义之分，广义的是指以国家为主体，按照政府法律法规，通过强制向雇主和雇员收取保险费，建立保险基金形式;或国家运用税收资金形式，覆盖全体或特定范围的国民，当其中某人罹患疾病时，由社会或国家提供基本医疗服务费用补偿，实行国民收入再分配的一种社会保障制度安排.狭义的社会医疗保险仅指以德国模式为代表，建立社会保险基金，提供医疗费用补偿的保险制度(丁纯，2009).根据我国医疗保障体系的设置，本书采用狭义社会医疗保险的概念.城镇职工基本医疗保险？城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗组成的基本医疗保险制度是我国社会医疗保险体系的主要组成部分.其中，城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险同属社会保险体系，且覆盖对象均为城镇人口，其收入？生存环境及消费特征等具有很大的关联性.对此，本书将城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险作为一个整体进行研究，将其定义为城镇基本医疗保险.为进行有效区分，本书将职工医疗保险覆盖人群称为城镇职工，居民医疗保险覆盖人群称为城镇居民，将两项制度覆盖的所有人群称为城镇人口.
第一节 研究背景及意义
城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险作为基本医疗保险体系的重要组成部分，有效减轻了城镇人口的就医负担，对社会的稳定发展具有重要意义.
一？研究背景
城镇职工基本医疗保险是为补偿劳动者(包括企业？机关？事业单位？社会团体？民办非企业单位职工以及部分个体工商户)因疾病风险遭受经济损失，从而建立的一项社会保险制度，主要于1998年全面推行.城镇居民基本医疗保险的参保范围则是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中？中专？技校学生)？少年儿童和其他非正式从业城镇人口，主要于2007年试点推行.
目前，城镇基本医疗保险的制度框架已经形成，相应的筹资与补偿机制基本建立.对于城镇职工而言，制度建立初期，国家政策规定筹资按职工工资总额的8%缴纳，企业和个人分别负担6%和2%.补偿实行社会统筹和个人账户相结合，个人账户主要支付门诊(小额)医疗费用，归个人使用，可以结转和继承;统筹基金主要支付门诊大病？住院(大额)医疗费用，由社会保险经办机构统筹调剂使用，2012年医药卫生体制改革已将职工医保最高支付限额提高至职工工资的6倍.对于城镇居民基本医疗保险而言，其筹资主要来源于个人缴费以及财政补助.2012年城镇居民人均筹资标准为327元，其中政府补助240元①，至2014年政府补助已提高至320元，筹资政策得到进一步完善. ？国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知？ (国发〔2012〕11号)指出，到2015年，城镇居民医保政府补助标准提高到每人每年360元以上，政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右，门诊统筹覆盖所有地区，支付比例达到50%左右，探索建立与经济发展水平相适应的筹资机制.
自城镇基本医疗保险制度建立实施以来，覆盖范围不断扩大，筹资与补偿水平也逐步提高.根据？2012年度人力资源和社会保障事业发展统计公报？，至2012年年末，全国参加城镇职工基本医疗保险人数26486万人，比上年末增加1529 万人，基金收入6062 亿元，比上年末增加1117亿元，其中统筹基金收入3721亿元，个人账户收入2341亿元;基金支出4868亿元，比上年末增加850亿元，其中统筹基金支出3061亿元，个人账户支出1808亿元;年末统筹基金累计结存4187亿元，个人账户累计结存2697亿元.全国城镇居民基本医疗保险参保人数为27156万人，基金收入877亿元，比上年增加283亿元;基金支出675亿元，比上年增加262亿元;年末基金累计结存760亿元，比上年增加263亿元.补偿待遇方面，职工基本医疗保险享受医疗服务总人次达12.3亿人次，住院医疗费用中统筹基金次均支付6522元，比上年末增长6.7%，政策范围内住院医疗费用基金支付比例为81%;城镇居民基本医疗保险享受医疗服务总人次达2.3亿人次，住院医疗费用中基金次均支付3081元，比上年增长6.6%，政策范围内住院医疗费用基金支付比例为64%②.
但随着社会经济？文化等的发展，城镇基本医疗保险制度也逐步暴露出一些问题与不足.如居民医保尚未形成稳定的筹资标准调整机制(周绿林等，2013)，筹资结构划分不合理且公平性较低(尹爱田等，2005;肖冉，2010)，支付方式改革过于单一(郭珊珊，2013)，基金实际补偿力度不足(张晖等，2011)等.同时，随着参保人员医疗需求的提高，慢性病？重大疾病的补偿机制仍未健全，城镇基本医疗保险制度对公立医院的补偿责任也尚未到位，这些都对城镇基本医疗保险制度完善提出了新的要求.
二？研究意义
经过十几年的发展，我国城镇基本医疗保险体系的完善已取得一定成效，缓解了参保人员的医疗负担.进一步控制医疗费用的过快增长，实现医疗费用的合理分担并有效保障个人医疗需求，已成为现阶段医疗保险制度完善的主要目标.而筹资与补偿机制作为医疗保险制度的两大核心内容，其发展直接决定着上述目标能否实现.对此，如何依据医疗需求与经济发展水平来制定动态的筹资标准调整方式，结合各方主体的筹资能力划分筹资结构并确保公平性的目标已成为筹资机制完善的关键;同时，如何“因地制宜”地选择并优化支付方式组合，设计合理的支付水平，规范医患双方行为也是补偿机制健全的核心.此外，如何加强对慢性病和重大疾病患者的保障力度，促进公立医院改革也是当今城镇基本医疗保险建设应当着力解决的难题.
鉴于此，本书立足于我国医疗保险体系现状，基于城镇人口医疗消费水平，针对目前城镇基本医疗保险筹资和补偿过程中存在的问题，运用相关社会保险理论和计量经济学研究方法，分别对城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的筹资标准与筹资结构进行测算划分，合理设定基本医疗保险的支付方式及支付水平，深入探讨慢性病？重大疾病以及公立医院的补偿机制.同时借鉴医疗保险制度发展的国际经验，以期进一步优化城镇基本医疗保险的筹资和补偿机制，为完善我国城镇基本医疗保险体系提供参考与借鉴.
第二节 我国医疗保险体系概述
我国医疗保险体系主要包括基本医疗保险？补充医疗保险？医疗救助和商业医疗保险，前三个层次属于社会医疗保险的范畴，由政府制定政策并提供服务，而商业医疗保险则由保险公司依照市场化的机制来提供.这种多层次的医疗保障体系能够有效满足不同人群的医疗需求，提高医疗保障待遇的公平性.既鼓励发达地区地方政府给群众提供更加完善的保障，亦帮助落后地区达到基本保障水平.
一？基本医疗保险
基本医疗保险是我国医疗保险体系中的主体部分，也是其他医疗保险层次存在的基础，其原则是“低水平？广覆盖？多层次？统账结合”.基本医疗保险制度包括三个部分，分别是城镇职工基本医疗保险制度？城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，以下将分别进行介绍.
(一)城镇职工基本医疗保险制度
我国城镇职工基本医疗保险制度始建于新中国成立初期，但随着改革开放的深入，公费医疗制度和劳保医疗制度的弊端逐渐暴露出来.1989年，我国批准了湖南株洲？湖北黄石？吉林四平和辽宁丹东四个城市作为医疗保险制度改革的试点，引入了医疗保险费用个人分担和职工大病医疗费用社会统筹的机制;1994年，我国又在江西九江和江苏镇江两个城市进行改革，采用社会统筹与个人账户相结合的模式;1997年，我国进一步选择了58个城市来扩大试点改革工作;1998年国务院下发？关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定？，标志着我国城镇职工基本医疗保险制度正式全面推进;到2000年，我国多数地区已完成城镇职工医疗保险制度改革.
城镇职工基本医疗保险自制度实施以来就提出应强制覆盖城镇所有用人单位.制度初期，用人单位和个人分别按职工工资的6%和2%进行缴纳，随着经济发展，缴费率也不断作出相应调整(表1-1).基金实行社会统筹和个人账户相结合的模式，统筹基金主要用于支付参保者住院发生的医疗费用，个人账户内的基金则用于支付参保者发生在门诊或药店的医疗费用.同时，对于起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付;起付标准以上？最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例;超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决(表1-1).
(二)城镇居民基本医疗保险制度
为保障不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇人口，2007年国务院颁布了？国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意的角度见？，提出首先在有条件的省份选择2~3个城市启动试点，逐年扩大试点范围，争取2010年在全国全面推开.试点工作要坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的重大疾病医疗需求，逐步提高保障水平;坚持自愿原则，充分尊重群众意愿;明确中央和地方政府责任，中央确定基本原则和主要政策，地方制订具体办法，对参保居民实行属地管理;坚持统筹协调，做好各类医疗保险制度之间政策？标准和管理措施等的衔接①.
城镇居民基本医疗保险采取以政府为主导，个人缴费为主？政府适度补助为辅的筹资模式.2009年？中共中央？国务院关于深化医药卫生体制改革的意见？提出，各级政府对居民医保的补助标准应逐年提高，据？2013年中国统计年鉴？的数据结果显示，2012年我国城镇居民医保筹资标准已达到了每人每年327元.同时国家要求进一步提高居民医保的支付水平，2015年对于住院政策范围内的医疗费用，基金支付比例要达到75%，进一步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距，门诊统筹扩大到所有地区，支付比例不低于50%② (表1-1).
(三)新型农村合作医疗制度我国农村目前实行的基本医疗保险制度是新型农村合作医疗制度，简称为“新农合”，是指由政府引导？组织和支持，农民自愿参加，由个人？集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度.2003年国务院转发了卫生部等部门发布的？关于建立新型农村合作医疗制度的意见？③，标志着新型农村合作医疗制度在我国正式开展.截至2012年，新型农村合作医疗已覆盖全国农村人口的98.3%.在基金筹集方面，到2013年，各级财政对新农合的补助标准已提高到每人每年280元，参合农民个人缴费水平原则上相应提高到每人每年70元.对于基金的支付报销，2015年政策范围内住院费用的报销比例要提高到75%左右，进一步提高统筹基金最高支付限额和门诊医药费用报销比例④ (表1-1)
.(四)小结
以上对三大基本医疗保险进行了简单介绍，可知我国基本医疗保险制度处于不断发展中，筹资与补偿政策不断完善(表1-1)，筹资与支付水平不断提高。

前言
第一章绪论1
第一节研究背景及意义1
一？研究背景1
二？研究意义3
第二节我国医疗保险体系概述3
一？基本医疗保险4
二？其他医疗保险8
三？小结10
第三节国内外研究综述11
一？筹资机制11
二？补偿机制14
三？现有研究仍待进一步完善之处17
第四节逻辑框架与主要研究内容18
一？城镇基本医疗保险现状及问题分析20
二？城镇基本医疗保险筹资机制研究20
三？城镇基本医疗保险补偿机制研究21
四？医保领域热点问题探究21
五？国际经验借鉴22
六？完善我国城镇基本医疗保险体系的政策建议22
第五节研究方法及创新之处22
一？研究方法22
二？研究创新之处24
第二章城镇基本医疗保险现状及问题分析25
第一节城镇医疗消费与医疗保险分析25
一？城镇医疗消费现状分析25
二？城镇医疗消费影响因素分析28
三？医疗保险与医疗消费的关系分析31
四？城镇基本医疗保险参保人员医疗费用分析33
五？小结37
第二节城镇基本医疗保险筹资现状及问题分析37
一？城镇基本医疗保险筹资标准38
二？城镇基本医疗保险筹资结构51
第三节城镇基本医疗保险补偿现状及问题分析55
一？城镇基本医疗保险支付方式55
二？城镇基本医疗保险支付水平60
第四节城镇基本医疗保险行为主体责任分析72
一？个人73
二？医疗机构74
三？政府74
四？企业76
五？小结77
第五节本章小结77
第三章城镇基本医疗保险筹资标准研究79
第一节城镇基本医疗保险筹资标准影响因素分析79
一？城镇职工基本医疗保险筹资标准影响因素79
二？城镇居民基本医疗保险筹资标准影响因素81
三？小结84
第二节城镇基本医疗保险筹资标准测算分析84
一？城镇基本医疗保险基金构成及筹资模式85
二？城镇基本医疗保险筹资标准测算研究方法88
三？城镇基本医疗保险筹资标准与平衡缴费率分析92
四？城镇基本医疗保险精算模型93
五？数据来源及参数设置96
六？测算结果102
七？主要结论108
八？小结110
第三节本章小结111
第四章城镇基本医疗保险筹资结构研究112
第一节基于筹资能力的城镇基本医疗保险筹资结构研究112
一？筹资能力分析113
二？基于筹资能力的城镇基本医疗保险筹资结构研究130
三？小结133
第二节基于公平性的城镇基本医疗保险筹资结构研究133
一？医疗保险筹资公平性界定134
二？医疗保险筹资公平性研究方法选取136
三？江苏省城镇基本医疗保险筹资公平性研究138
四？基于公平性的城镇基本医疗保险筹资结构划分149
五？小结154
第三节本章小结154
第五章城镇基本医疗保险支付方式研究156
第一节总额预付156
一？文献回顾156
二？样本地区实践模式介绍157
三？总额预付实施效果的描述性分析160
四？总额预付实施效果的实证分析165
五？主要结论171
第二节按人头付费172
一？文献回顾172
二？样本地区实践模式介绍173
三？按人头付费实施效果的描述性分析175
四？主要结论176
第三节按病种付费177
一？文献回顾177
二？样本地区实践模式介绍180
三？按病种付费实施效果的描述性分析182
四？按病种付费实施效果的实证分析184
五？主要结论191
第四节本章小结192
第六章城镇基本医疗保险支付水平研究194
第一节城镇基本医疗保险支付水平设定的理论分析194
一？起付线194
二？补偿比197
三？封顶线198
四？小结201
第二节城镇基本医疗保险支付水平评价方法研究201
一？医疗费用损失分布的研究方法202
二？支付水平评价的研究方法205
三？小结208
第三节城镇基本医疗保险支付水平方案的实证分析———以南京
市居民医保为例209
一？一般居民支付水平方案设计及评价分析209
二？学生儿童支付水平方案设计及评价分析225
三？小结240
第四节本章小结240
第七章慢性病和重大疾病补偿机制研究242
第一节慢性病补偿机制研究242
一？慢性病制度现状介绍与分析243
二？研究方法介绍252
三？慢性病补偿方案设计257
四？小结274
第二节重大疾病补偿机制研究275
一？重大疾病制度现状介绍与分析275
二？研究方法介绍284
三？重大疾病补偿方案设计289
四？小结303
第三节重大疾病保障的社会保险与商业保险合作模式研究304
一？引入商业保险运作机制的优势评价304
二？国外社商合作经验借鉴306
三？社会保险与商业保险合作的条件与推广307
四？小结与讨论311
第四节本章小结312
第八章公立医院补偿机制研究315
第一节公立医院补偿现状分析315
一？公立医院收支情况概述315
二？中国公立医院补偿主体分析319
三？公立医院补偿与基本医疗保险制度完善的关系323
四？小结324
第二节公立医院取消药品加成后补偿机制的理论研究及实践
探索325
一？公立医院取消药品加成后补偿机制的理论研究325
二？公立医院取消药品加成后补偿机制的实践探索327
三？小结337
第三节公立医院取消药品加成后补偿水平分析———基于需求函
数理论338
一？公立医院取消药品加成后的支付水平分析338
二？公立医院取消药品加成后的支付方式分析343
三？小结345
第四节本章小结346
第九章医疗保险体系构建的国际经验借鉴348
第一节国际医疗保险体系概述348
一？典型医疗保险模式简介348
二？社会医疗保险模式下筹资及补偿水平分析351
三？小结356
第二节医疗保险筹资机制的国际经验借鉴357
一？筹资标准357
二？筹资结构359
三？小结361
第三节医疗保险补偿机制的国际经验借鉴361
一？支付方式361
二？支付水平364
三？小结365
第四节医保领域热点问题的国际经验借鉴366
一？慢性病和重大疾病补偿366
二？公立医院补偿369
三？小结370
第五节本章小结370
第十章完善我国城镇基本医疗保险体系的政策建议372
第一节城镇基本医疗保险筹资机制372
一？建立长效的筹资标准调整机制，保证医保基金的可持续发展372
二？优化基本医疗保险筹资结构，确保各主体的可负担性和筹资公平性373
第二节城镇基本医疗保险补偿机制376
一？深化支付方式改革，实现控费与控质的双重目标376
二？建立支付水平设定及筛选制度，切实减轻患者经济负担378
第三节医疗保险领域热点问题380
一？健全补偿机制，提高慢性病和重大疾病保障力度380
二？完善补偿机制，促进公立医院改革及公益性回归384
参考文献387
后记402