医案部分内伤
【按】石纯农先生在传承前人经验的基础上对颅脑损伤的认识有所阐发。
首先，病机、病理认识有所深入： 头脑损伤即脑震伤，是 伤科头部内伤的一个重要证候。凡是头颅受到外来暴力震激（坠落、撞击等因素），都可导致“脑髓震动”，出现不同程度的头脑损伤，严重的可造成颅脑各重要器 官损伤，危及生命。中医学认为“头为诸阳之会”，内涵脑髓，位居最高，主司升降，所谓清阳上升，则浊阴下降，达到神清气爽，身心舒泰，思维正常，意通志 明。若遭外来打击，头颅损伤，瘀血凝聚，清阳为瘀浊所蟠住，致使清阳不升，浊阴不降，而为晕、为呕、为吐等表现。若“伤灵明”，则属脑髓严重内伤，可出现 两种危险证候： 一是神志模糊，昏沉不省人事，不进饮食，生命危在旦夕之间；一是头痛如劈，神志失常发狂，挽救困难。而到后期，度过危重时期，呕吐、昏迷 可以逐渐消失，唯独头晕不易解决，需很长时间才能逐步减轻，甚至难以完全消失。究其病机，初期，颅脑损伤病机在于瘀阻脑络，多属实证，亦可夹痰、动风、动 血；后期病机不离于虚，病位在肝经，如《灵枢?口问》云：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”。又如《灵枢?海论》载：“髓海不 足则脑转耳鸣、腰酸目眩、目无可光、懈怠安卧”。 但也可见虚中夹实之象。
其次，临床表现认识更加具体： 把头脑损伤的轻重以有无昏迷为准，无昏 迷则属轻症，如见头晕、恶心呕吐等表现；有昏迷则重症，如见神志昏迷不醒，伴头痛、呕吐等危险表现。轻则初期见头晕、头痛、恶心呕吐、昏昏欲睡，重则立见 昏迷。轻者或只有头晕、恶心、呕吐一两种症状，严重则当场昏迷，两侧瞳孔对光反射迟钝，生命危急。初期一般出现的头晕、呕吐、昏迷症状，经过治疗，呕吐、 昏迷可以逐渐消失而进入后期。后期唯独头晕不易解决，需要很长时间，才能逐步得到减轻，甚至难以完全消失，此亦头颅内伤唯一特征。典型症状为头晕头胀经常 发作，天晴较好，刮风阴雨天气变化时，头颅更觉眩胀不适，似有重物压顶、围圈箍头感，且伴心悸不宁、夜寐多梦、耳鸣眼花、记忆力减退、性格急躁等表现。另 外，也有患者无明显外伤疼痛肿胀，也无头晕呕吐昏迷，仅仅出现语言繁多、神态反常、精神兴奋、夜不能寐等症状，属西医精神分裂症范畴。
第三，治疗 用药更加贴近临床急救以及康复调理的要求。从症状分，治疗有轻重之别；从时间看，有初期与后期之分。初期，治疗有轻症、重症之别： ① 轻症者无昏迷，神 志清楚，仅感觉头晕、呕吐等，可头脑损伤一方口服。方中除了主药柴胡、细辛、薄荷调节升清降浊及当归、炙地鳖、丹参等化瘀以及姜半夏、黄连降逆止呕之外， 与石筱山先生先前用药相比，有其特别之处： 其一，不单单用黄连止呕，而是用左金丸，内有入肝经性温热之吴茱萸，既可制黄连苦寒之性，又切中“败血归肝” 之意。其二，参入石菖蒲，加重开窍宁神、祛痰湿和胃之功，切中《神农本草经》中“主……开心孔……通九窍，明耳目，出声音”之意；其三，加入降香，加强化 头面瘀滞之功；并且如《本草经疏》言：“降真香，香中之清烈者也，故能辟一切恶气”，用之亦可助祛秽浊之气。② 重症昏迷者，与家属交代病情同时组织抢 救： 中药以芳香开窍、化瘀和胃、调其升降为法。苏合香丸1粒，捣碎，生姜2片泡汤调药灌服（若服药后情况改善，神志清醒，急救丸药可立即停止）。西医予 吸氧及降颅压、改善脑代谢药物运用，甚至立即急诊手术治疗。此时，可予中药头脑损伤二方鼻饲。即前方加入天竺黄、陈胆星等药。在此，石纯农先生还加入羚羊 角粉、钩藤增强平肝镇静安神之功，加入竹沥夏则在于清痰热，豁痰以开结。后期，宜从“平肝益肾，安神镇静”即“平肝安脑”入手，以头脑损伤三方论治。用药 除了天麻钩藤等以潜阳息风、平淡行血之品行血化瘀而不碍正以及佐茯神等以安神益志外，石纯农先生还加入珍珠母、石决明以重镇潜阳安神，北秫米针对“胃不和 则卧不安”之谓，与半夏相须而用，入枸杞子、潼沙苑子则在补肝肾，涵肾水之不足，加入炙远志以安神、宁神。若经常头胀头痛者，除了内服汤剂调理外，可加用 针灸。取穴： 双侧风池、太阳、百会。头痛重，每天加服羚羊角粉0.03克，直到症状缓解减轻为止。另外，有类似西医精神分裂症表现，中药可从“祛顽痰、 开心窍、镇静安神、清心泄热、祛瘀行滞”等方面治疗。此外，石氏伤科对于颅脑损伤的诊治并非单单拘泥于分期条框，讲究辨证论治。基于《黄帝内经》所云“人 之所有者血与气耳”与《正体类要》中“肢体损于外则气血伤于内”等理论，重视气血虚实瘀滞的调理，同时注意兼邪（痰、湿、热等）的处理。
头部内伤 初期，若伴头面青紫肿胀并有破碎出血者，除了秉承石氏防风更换柴胡（富君、傅兄等案），在外用三色三黄膏（未破皮）或红玉膏（破皮）同时，还创制专方，如 针对头额眼颧部位青肿或夹几分寒热者，加荆芥、谷精草（刘君、董君案）；针对头面部青肿伴口腔黏膜损伤、外表创口感染等，加入焦山栀、金银花、连翘、板蓝 根、生地、芦根等加强清热解毒（陈右案）；若瘀肿严重伴高热，则加重金银花、连翘、焦山栀用量，更加黄连、大青叶、丹皮、人中黄、玉枢丹等清血中热毒（俞 右、盛右、沈右案）。若创伤、出血，则相应有轻重方药处理。轻者，防风、荆芥、薄荷、当归等多炒用，加生地炭、藕节炭等（俞右、董君案），重者，则参入益 气、收敛之品，如人参、黄芪、牡蛎、五味子等（毛君案）。若瘀肿成块，则穿山甲片、三棱、莪术软坚散结（孙右案）；若瘀血成囊、波动积聚，可加入利水消肿 之品，如甘遂、大戟、商陆、防己等，并配合消散膏（掺撒黑虎丹）等外用药（陈右案）。
头部内伤后期，多见头晕、头痛、不寐、躁扰不宁甚至时清时昧 等表现，治则以补中益气、滋补肝肾及补气血等法，方选补中益气汤或六味地黄汤加减（车君案）四诊中，加入党参、淮山药、枸杞子、白术等。另有加入枸杞子等 （奚右案）。加入党参、黄芪、白术、甘草、升麻等（刘右案）。又有伴肝肾不足明显者，加入太子参、天冬、麦冬、首乌、枸杞子、生地、玄参等（毛君案）。针 对头晕，常常用天麻、钩藤、白蒺藜、黑料豆、菊花等（彭左、潘君案）；若头晕严重，可加珍珠母、石决明、灵磁石、牡蛎甚至羚羊角粉平肝阳以定眩晕。巅顶或 颞部痛，多加藁本、苍耳子（《本草蒙筌》载：“止头痛善通顶门，追风毒任在骨髓。”）、川芎、菊花等。不寐，则朱茯神、合欢皮、北秫米等运用。不寐、晕胀 等症多结合针刺百会、风池、太阳（姚右案）。若挟痰，可见神志时有昏蒙，可加白金丸豁痰通窍，清心安神；有牙关紧急、牵强不利，则指迷茯苓丸运用；痰瘀蒙 神闭窍，可三黄宝蜡丸口服（王右案）。若波及神经牵扯疼痛，可加全蝎等虫类药物（王右、颜君等案）。
头面内伤脑震伤（新伤9例）
富君
跌伤头部前额，脑海受震，瘀血凝聚，清窍失宣，头痛，精神不振，治以疏化安脑行瘀。
青防风 钱半 当归尾 四钱 煅石决明 八钱 北细辛 六分
炙地鳖 三钱 煨天麻 钱半 薄荷叶 八分 嫩钩藤后 三钱
白蒺藜 三钱 蔓荆子 三钱 降香片 五分 姜丝络 二钱 傅兄
跌伤左头颅，脑海受震，清窍失宣，头晕，泛吐，当时曾见屎尿流出，内部不免受震动，故拟疏化安脑，行瘀和胃。
软柴胡 钱半 当归尾 四钱 大丹参 三钱 北细辛 六分
炙地鳖 三钱 泽兰叶 二钱 薄荷 八分 姜半夏 二钱
延胡索 钱半 白蒺藜 三钱 姜竹茹 二钱 左金丸包 一钱 车君初诊1975年5月24日
头脑受震，眩晕胀痛，左肩及右腿膝内侧作痛，拟安脑平肝和络。
青防风 钱半 北细辛 五分 珍珠母 一两 白蒺藜 三钱
川芎 钱半 全当归 三钱 泽兰叶 三钱 蔓荆子 三钱
嫩钩藤后 四钱 降香片 五分 三七粉吞 五分 四剂二诊1975年5月28日
头脑眩晕胀痛减轻，左肩臂及右腿伤筋举高活动亦较利，再拟活血生新，安脑和络。
黑料豆 三钱 全当归 三钱 川芎 钱半 三七粉吞 五分
羌独活各 钱半 白蒺藜 三钱 伸筋草 三钱 左牡蛎 一两
珍珠母 一两 桑寄生 四钱 钩藤 后四钱 炙远志 钱半 五剂三诊1975年6月3日
头脑眩晕胀痛减而未尽，左肩臂举抬筋络酸痛，再拟平肝安脑，舒筋和络。
黑料豆 三钱 左牡蛎 一两 嫩钩藤后 四钱 降香片 五分
炙远志 钱半 白蒺藜 三钱 三七粉吞 五分 炙乳香 钱半
珍珠母 一两 杭菊花 二钱 川芎 钱半 香谷芽 四钱 四诊1975年10月4日
头脑跌伤，经常作胀，头晕，X片见左肱骨头外缘呈尖形，举抬酸痛，胃纳不多，再拟平肝安脑和胃健养为治。
枸杞子 三钱 香谷芽 四钱 党参 四钱 制狗脊 三钱
北秫米包 四钱 白蒺藜 三钱 白术 三钱 淮山药 五钱
珍珠母 一两 炒陈皮 钱半 川续断 三钱 羌独活各 钱半 十剂林右1975年9月30日
头额撞伤已有三天，头晕作胀，右面颊三叉神经痛已有十余年，拟化瘀安脑祛风。
青防风 钱半 川芎 钱半 珍珠母 一两 灵磁石 一两
炙僵蚕 三钱 白蒺藜 三钱 杭菊花 二钱 姜半夏 二钱
北细辛 一钱 全当归 三钱 钩藤后 四钱 颜君1975年6月5日
被伤头脑部，头昏眩晕，恶心，拟平肝安脑。
防风 钱半 杭菊花 二钱 川芎 钱半 佛手片 钱半
藁本 一钱 白蒺藜 三钱 降香片 五分 嫩钩藤后 四钱
北细辛 五分 姜半夏 二钱 泽兰叶 三钱 四剂
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