引 言
糖尿病（DM）属于中医“脾瘅”、“消渴病”等范畴。
“消渴”是从《黄帝内经》时代就明确提出的，其特征是因“渴”而“消”。它所涉及的疾病范围，不单是糖尿病，可能还包括了甲状腺功能亢进和尿崩症等。“消渴病”是由唐代的甄立言提出来的，它的特点是“尿甜”。但无论古代或近代中医在临证时都主要是根据“消渴”的症状来辨证论治而不是依据“尿甜”。所以，“消渴”和“消渴病”在临床实际操作层面上是一致的，都是糖尿病中症状表现比较典型的那一部分。而现代糖尿病，有两个80%值得注意：80%以上患者肥胖；80%以上患者没有明显的“三多一少”，也就是说，没有明显的“消渴”，这和过去有很大不同。“消渴”和糖尿病之间有交叉，也有区别。所以，“消渴病”不能和糖尿病划等号。
仝小林教授在多年理论与临床实践的基础上将肥胖2型糖尿病分为实胖和虚胖，认为早期虽无明显的“三多一少”症状，但其临床症状可归结为“郁”，而“郁”的病理因素各不相同。DM为食、郁、痰、湿、热、瘀交织为患。其病机演变基本按郁、热、虚、损四个阶段发展。
“郁”的阶段代表疾病的早期。肥胖2型糖尿病多是由于饮食不节或过食肥甘而致食郁，食郁中焦有碍脾胃升降，脾主运化，肝主疏泄，脾胃气滞，肝疏泄不及形成肝脾气郁，郁久化热；肝脾气郁，中焦气滞，气机升降受阻，水液代谢失常，运化不健，则水湿不化，津液不布，为湿为痰；肝失疏泄，气机不畅，血行艰涩受阻，也可为痰为湿。故以食郁为先导，形成食、气、痰、湿、热、血六郁。实胖型患者的病机多是以食郁为先导的六郁，且六郁相兼为病；虚胖型患者其病机以脾虚胃郁为根本；而瘦型患者其病机多是以肝郁为主。把“郁”做为糖尿病前期的主要病机特征也符合糖尿病的发病特点，这一阶段相当于糖耐量受损期，以胰岛素抵抗为主，胰岛分泌尚可代偿。多数患者没有明显的消渴症状，但多有多食少动的生活习惯，体重多超重。治疗上多以基础治疗为主，即改变不良的饮食及生活习惯，采取适当运动锻炼，有效的强化生活方式干预能大大减少个体发生2型糖尿病的危险。
“热”的阶段代表疾病的发生。郁久化热，究其脏腑不外胃热、肝热，亦可兼肺热、肠热，表现为消谷善饥（胃热）、易怒口苦（肝热）、大渴引饮（肺热）、便秘（肠热）。此期虽可耗气伤阴，有气阴不足的表现，但决非矛盾的主要方面，所以治疗上应本着气由热损、津由热耗的思想，以大力清热为法，少佐养阴生津之味，热清而气阴自复。肝胃郁热证在这一阶段最为常见，患者多有形体肥胖、面红、口苦口干、大便干结、舌红苔黄等表现，治法上以清泻肝胃郁热为主。
“虚”的阶段代表疾病的发展。这一期是临床最常见的阶段，病机也最为复杂。燥热既久，壮火食气，燥热伤阴，气阴两伤为始，进而阴损及阳，阴阳两虚。这一阶段虽以各种不足为其矛盾主要方面，表现为肺胃津伤、肺脾气虚、气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚等多种证型，但多虚实夹杂，可夹热、夹痰、夹湿、夹瘀等。燥热伤阴，火因水竭而益烈，水因火烈而益干，故肺胃肝肾阴虚多与肺燥胃热俱现；水谷精微不归正化，注于脉中，成痰成浊；由脾运不健渐致脾气亏虚，水饮失运，聚而生湿；瘀则贯穿疾病始终，气郁气滞可以致瘀，燥热内灼可以致瘀，津亏可以致瘀，阴虚可以致瘀，气虚可以致瘀，阳虚寒凝也可致瘀，临床患者多首先表现为舌下静脉的瘀滞，甚至瘀点、瘀斑。这些热、痰、湿、瘀既是糖尿病的病理产物，也是促使糖尿病进一步发展的重要因素，可以说这一期是糖尿病的极期，临床常表现为虚实夹杂，治疗尤须着力辨清主次，当虚实两顾，灵活用药。
“损”的阶段代表疾病的终末。这一阶段相当于糖尿病的慢性并发症期，或因虚极而脏腑受损，或因久病入络，络瘀脉损而成，结合糖尿病的现代研究，这一时期的根本在于络损（微血管病变）、脉损（大血管病变），以此为基础导致脏腑器官的损伤。其病机多从气血津精亏损，脏腑功能衰败立论。自祝谌予提出糖尿病的瘀血病机，吕仁和教授提出糖尿病肾病的微型癥瘕学说，瘀血病机已经成为糖尿病中医研究的重要方面。瘀血内阻，使脏腑器官功能失调，机体正气益虚，体内各种代谢失衡，从而促进糖尿病各种并发症的发生发展。糖尿病随着病情发展，致瘀因素越来越多，瘀血越来越重，因此只有在尽可能消除各种致瘀因素的基础上（或益气，或滋阴，或温阳，或清热），加用虫类活血通络之品才是有效的办法。总之，这一阶段之关键是要抓住瘀血病机，把握络瘀脉损的病理改变，同时结合各种慢性并发症自身的特点灵活辨治。
“郁、热、虚、损”四个阶段，因郁而热，热耗而虚，由虚及损，希望能为糖尿病的中医临床提供一条辨治思路，但还需灵活把握辨证施治的原则，视虚实之轻重，权衡补虚与泻实。辨证必须首先分清目前疾病主要处在哪个阶段，向哪个阶段发展，然后标本兼治，既病防变，未病先治。糖尿病自身的病理特点决定了络瘀贯穿病程的始终，所以不能到了损的阶段，络瘀已著，才开始活血通络，应从早期即开始应用活血通络的治法，对于减轻高血糖的损伤，延缓并发症的出现，具有较高的临床价值。
第1部分 糖尿病前期
1 范围
本部分规定了糖尿病前期的诊断、辨证和治疗。
本部分适用于糖尿病前期的诊断和治疗。
2 术语和定义
下列术语和定义适用于本部分。
2.1 糖尿病前期 pre-diabetes
糖尿病前期是指由血糖调节正常发展为糖调节受损（IGR，impaired glucose regulation），血糖升高但尚未达到糖尿病诊断标准。包括空腹血糖受损（IFG， impaired fasting glucose）、糖耐量受损（IGT， impaired glucose tolerance），二者可单独或合并出现。糖尿病前期属于中医“脾瘅”等范畴。
2.2 脾瘅 spleen-heat
“脾瘅”一词出于《素问•奇病论》，是病证名，指过食肥甘厚味而致湿热内生，蕴结于脾的一种病证。其主症为口甘，肥胖，舌苔厚腻，口吐浊唾涎沫。此外尚可见口中黏腻不爽、胸闷脘痞、不思饮食等症状。脾瘅进一步发展可转为消渴病，很类似于现代医学糖尿病前期。
3 诊断
3.1 临床表现
3.1.1 症状
糖尿病前期一般临床症状不典型，可表现为食欲亢盛，腹部增大，腹胀，倦怠乏力等，多数患者在健康体检或因其他疾病检查时发现。
3.1.2 体征
糖尿病前期多形体肥胖或超重，可表现为腰臀围比和体质指数异常升高，其他体征不明显。
3.2 理化检查
3.2.1 IFG
空腹静脉血浆血糖≥5.6mmol/L（100mg/dl）且＜7.0mmol/L（126mg/dl）；及负荷后2小时静脉血浆血糖＜7.8mmol/L（140mg/dl）。
3.2.2 IGT
负荷后2小时静脉血浆血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl），且＜11.1mmol/L（200mg/dl），且空腹静脉血浆血糖＜7.0mmol/L（126mg/dl）。
3.2.3 OGTT
糖尿病前期人群均需进行OGTT（参见附录A）。
4 辨证
4.1 中土（脾胃）壅滞证
腹型肥胖，脘腹胀满，嗳气、矢气频频，得嗳气、矢气后胀满缓解，大便量多，舌质淡红，舌体胖大，苔白厚，脉滑。
4.2 肝郁气滞证
情绪抑郁，喜太息，遇事易紧张，胁肋胀满，舌淡苔薄白，脉弦。
4.3 脾虚痰湿证
形体肥胖，腹部增大，或见倦怠乏力，纳呆便溏，口淡无味或黏腻，舌质淡有齿痕，苔薄白或腻，脉濡缓。
5 治疗
5.1 治疗原则
糖尿病前期重在早期预防，阻止疾病进一步发展为糖尿病。中土壅滞者治以行气导滞，肝郁气滞者治以疏肝解郁，脾虚痰湿者治以健脾化痰（中医治疗模式参见附录B）。
5.2 分证论治
5.2.1 中土（脾胃）壅滞证
治法：行气导滞。
方药：厚朴三物汤（《金匮要略》）加减。厚朴、大黄、枳实。
加减：胸闷脘痞，痰涎量多加半夏、陈皮、橘红；腹胀甚，大便秘结，加槟榔、二丑、莱菔子。
5.2.2 肝郁气滞证
治法：疏肝解郁。
方药：四逆散（《伤寒论》）加减。柴胡、枳实、芍药、炙甘草。
加减：纳呆加焦三仙；抑郁易怒加丹皮、赤芍；眠差加炒枣仁、五味子。
5.2.3 脾虚痰湿证
治法：健脾化痰。
方药：六君子汤（《校注妇人良方》）加减。党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、荷叶、佩兰。
加减：倦怠乏力加黄芪；食欲不振加焦三仙；口黏腻加薏苡仁、白蔻仁。
5.3 中成药
中成药的选用必须适合该品种的证型，切忌盲目使用。建议选用无糖颗粒剂、胶囊剂、浓缩丸或片剂。
天芪降糖胶囊：用于糖尿病前期气阴两虚证，一次5粒，一日3次。
金芪降糖片：用于消渴病气虚有热证，糖尿病前期见气虚有热证候者也可以选用。饭前服，7～10粒，一日3次。
玉泉丸：用于消渴病的脾瘅和消渴期，一次5g，一日4次。
5.4 针灸
耳针与体针可选用抑制食欲和减肥的穴位。针曲池、天枢、阴陵泉、丰隆、太冲，清热导痰，消脂减肥。耳部王不留行子贴压胃区、内分泌区、三焦区，饭前半小时按摩，可抑制食欲，协助减肥。
5.5 按摩
运腹通经，进行腹部按摩有利于减肥。
附 录 A
（资料性附录）
糖尿病及IGT/IFG的血糖诊断标准
（美国糖尿病学会 Standards of Medical Care in Diabetes-2010）
糖尿病前期（糖尿病的危险因素分类）
（1）FPG：5.6～6.9mmol/L（100～125mg/dl）（IFG）；
（2）75g无水葡萄糖OGTT试验2-h PG：7.8～11.0 mmol/L（IGT）；
（3）HbA1C：5.7%～6.4%。
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