患者的知情同意权与医疗机构的告知义务陈特
一、典型案例
案例1：2000年8月，王某因患右肾盂及双肾多发性结石、左肾重度积水到某医院就诊，医院在检查后行体外冲击波碎石术，震波过程符合操作规范，震波次数及能量在正常范围内。手术后，患者肾周围血肿，经鉴定是由体外震波碎石引起，是该治疗方法可能造成的严重不良后果之一。
由于没有签署手术知情同意书，医学会认定医方在施行手术前未履行相关的告知义务，虽然未履行告知义务与患者肾周围血肿发生无直接的因果关系。但是，未履行告知义务使王某对术后可能发生的医疗风险缺乏足够的认识，从而影响其对是否接受该手术方案的选择权。最终，法院判决该医院赔偿王某2万元。
案例2：2002年5月，赵某因左股骨干粉碎性骨折在四川某医院行切开复位，钢板钢丝内固定术。2002年12月，赵某因“左股骨钢板遗留”在北京某医院住院做手术拆除钢板。2003年1月3日，赵某出院。医院在给赵某的出院诊断证明中注明：卧床两周，开始下地负重。出院后，赵某正常行走。2003年1月23日不慎扭伤左大腿，入住北京另一家医院（第三家）。经该院诊断为左股骨干中段斜行骨折，并行切开复位钢板、螺丝内固定术。2003年2月9日，赵某出院。2004年7月5日至15日，赵某又入住上述第三家医院取钢板和内固定。2005年2月，赵某之父赵某某在北京某医院复印病历时，发现某医院的病历中记载的医嘱是：卧床休息一个月，可在床上活动，避免下床活动。此份病历记载的医嘱内容，某医院并未向赵某及其监护人出示过，也未告诉过赵某及其监护人。
法院认为，赵某因拆除钢板入住某医院，治愈出院时，某医院应出具明确的医嘱指导病人康复，但某医院出具的出院诊断证明“卧床2周，开始下地负重”的医嘱，与原始病历记载不一致，且出院医嘱“下地负重”的概念不够明确，故应对赵某在出院两周后，不慎扭伤左大腿造成的骨折承担部分责任。赵某本身系左股骨干粉碎性骨折刚刚痊愈，其本人及监护人因自身注意不够，对赵某不慎扭伤左大腿造成的骨折也应承担责任。判决：某医院赔偿赵某住院检查费、交通费、住院伙食补助费共计10635。55元。
二、观点争议
医疗损害责任的告知形式、告知范围如何确定？告知不足的判断标准是什么？违反告知义务的损害赔偿责任如何承担？
根据《侵权责任法》第55条的规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
对于医疗机构违反告知义务，同时又存在其他医疗违法行为造成患者人身损害的，医疗机构应当承担赔偿责任，各界的认识是一致的。而对于医疗机构违反了告知义务，但未造成患者人身损害，即仅仅侵害了患者的知情权、自我决定权的，正如本节所举的第一个案例。医疗机构是否应该承担赔偿责任，各界有不同的看法。一种意见认为，仅仅侵犯患者的知情权或自我决定权，医疗机构不应当承担民事赔偿责任。医疗机构未尽到告知义务，违反医疗卫生法律法规的，应当承担行政责任。另一种意见认为，侵犯患者的知情权或自我决定权，医疗机构也应当承担民事赔偿责任。
三、理解与适用
（一）医疗损害责任的告知范围、告知形式如何确定
《侵权责任法》第55条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。该条规定了患者享有知情同意权。由于权利与义务总是相互对应的，因此，医疗机构的告知义务亦来源于此。《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例实施细则》等法规中亦有患者知情同意权的相关规定。例如，《医疗事故处理条例》第11条规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。《医疗机构管理条例实施细则》第62条规定：医疗机构应当尊重患者对自己的病情的诊断、治疗的知情同意权利，在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。
1.告知的范围
根据《侵权责任法》第55条的规定，说明和告知的范围应当包括：病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况。具体而言：
（1）一般情况下，即普通的医疗活动中，医务人员应该向患者说明病情和医疗措施。病情包括疾病名称、性质、诊断依据、严重程度、发展变化趋势等。医疗措施指：可供选择的医疗措施、各种医疗措施的利弊、根据本例患者的具体情况拟采取的医疗措施、采取该医疗措施预期的治疗效果、可能出现的并发症和医疗风险、不采取医疗措施的危险、采取该项医疗措施大致所需的费用等。
（2）当需要实施手术、特殊检查、特殊治疗时，医务人员除说明上述内容外，还应当向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况。所谓医疗风险，是采取某项医疗措施可能出现的并发症、后遗症、不良反应等医疗风险。替代医疗方案是指，针对本例患者的疾病和个体特征，存在哪些可选择的治疗方案及各种治疗方案各自的利弊等信息。
2.告知形式
（1）告知的形式一般包括口头告知和书面告知。
（2）口头告知为告知的一般形式，但是遇有需要实施手术、特殊检查、特殊治疗，医务人员向患方告知医疗风险、替代医疗方案的，应当采取书面告知的方式，并取得患者的同意。
（3）替代说明：当存在可能导致患者情绪强烈波动、拒绝治疗等其他不利于治疗的情形时，医疗机构应当向患者的近亲属说明上述事项并取得其书面同意。
（二）告知不足的判断标准
我国现行法律没有明确充分告知或告知不足的判断标准。其他国家和地区采取的判断标准包括：（1）理性医生的判断标准，即以具有中等专业水平和责任心的医生在相同情况下应向患者说明的内容；（2）理性病人的判断标准，即一位通常的理性病人在同等情况下希望以及需要获知哪些内容；（3）个案主观判断标准，即一位普通病人在当时的情况下需要被告知哪些内容才能作出合理同意。这三类判断标准对医疗机构履行告知义务的要求逐渐升高。
我们认为，结合我国的具体情况，在司法实践中，应当采取第二类判断标准，即理性病人判断标准。理由在于：首先，对告知是否充分的判断标准应当具有统一性和确定性，避免随意性，“一位通常的理性病人在同等情况下希望以及需要获知哪些内容”是易于确定的，便于抽象出一般的、普通的标准进行判断；其次，以“通常的理性病人”为视角和出发点，较之理性医生标准，对医务人员要求更高，要求医务人员从普通患者的角度出发考虑问题；最后，“通常的理性病人”的出发点便于医务人员掌控和了解尺度，也不会给个案的判断带来过大难度。
（三）违反告知义务的损害赔偿责任承担
医务人员未尽告知义务，显然会对患者行使知情同意权造成妨碍，但并不当然构成侵权。是否构成侵权，要看是否符合侵权责任的构成要件。单就医务人员未尽告知义务本身，应当已经具备过错和违法行为两个要件，但要构成侵权，还需具备损害后果和违法行为与损害后果之间的因果关系。因此，《侵权责任法》第55条第2款就此明确，医疗机构未尽告知义务须造成损害后果，才构成侵权和承担赔偿责任。
对于违反告知义务的损害后果，尽管也会有人身损害事实，但主要不是人身损害事实，而是对知情同意权、自我决定权的损害。因此，对于违反告知义务的责任承担，我们认为，应该区分两个层次。第一，如果医疗机构违反了告知义务，同时又造成了患者人身损害，正如前文所举的第二个案例，能够确定违反告知义务的医疗行为与损害后果具有因果关系的，医疗机构应当承担人身损害赔偿责任。第二，如果医疗机构仅违反告知义务，没有造成患者其他人身损害，正如前文所举第一个案例，仅仅是造成了知情同意权、自我决定权等精神性民事权利损害的，则医疗机构应当承担的赔偿责任是精神损害抚慰金赔偿，而且通常应该是象征性的赔偿。
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