《呼吸内科疑难病例析评：协和医生临床思维例释》试图将临床上有关呼吸系统疑难病例和呼吸病学临床进展等结合起来进行全面地阐述，尽量做到理论结合实践，力求达到实用的目的，以供同道们参阅借鉴。
　　《呼吸内科疑难病例析评：协和医生临床思维例释》编写过程中，力求创新，避免重复其他医书的模式，努力以临床病例为核心，突出论述当今呼吸内科学的新进展、新理论和新学说，介绍并分析疑难病例诊断和治疗方面的临床思路，并且把呼吸内科的新技术、新治疗方法作为探讨的重点。各个疑难病例的写作主要结合主管医师的经验而定，文中论点尽量尊重作者的意见，一般不予更改，但在编写格式方面尽量做到统一。

　　1.关于诊断肺曲菌球是肺部曲菌感染的一种常见的类型，属于非侵入性的曲菌感染。肺曲菌球是曲菌孢子进入呼吸道和侵入肺内已有的空洞，特别是肺上叶空洞内寄生定植，形成的真菌球样结构。曲菌球由大量的真菌菌丝、炎症细胞、纤维、黏液、组织碎片组成，经常是在肺空洞内出现，尽管其他种类的真菌也可以形成曲菌球结构，如接合菌亚纲和镰刀菌，但曲菌尤其是烟曲菌是最常见的病原菌。肺内空洞源自于肺部原有的疾病，如肺结核、结节病、组织胞浆菌病、支气管扩张、支气管囊肿、肺脓肿、韦格纳肉芽肿、癌性空洞等。其中最常见的是开放性肺结核空洞，有17%的肺结核空洞患者在3年内出现曲菌球。曲菌球的自然病程变异很大，大部分患者肺曲菌球在很长的一段时间内保持稳定，曲菌球自然溶解消散的发生率为7%-N10%，偶尔可增大。
　　（1）临床表现：曲菌球可以存在数年而无临床症状，患者可于体格检查胸透或X线摄片时才被发现。常见的症状为咯血、咳嗽、气短、发热、疲乏。最常见的症状是咯血，偶有严重的大咯血，特别是见于有潜在肺结核的患者。失血量可达1000ml以上。5%-N10%曲菌球患者因大咯血致死。出血通常来自于支气管动脉，咯血的机制包括局部浸润与空洞壁相连的血管、真菌内毒素的作用、曲菌球在空洞内活动机械损伤空洞壁血管。少数患者可有低热，伴继发性感染时出现高热。但在大多数患者，影响其生存的最重要因素是其基础肺部疾病，慢性呼吸衰竭或肺炎是其主要死亡原因。也有7%-10%的曲菌球可自行缓解。另有部分曲菌球并无临床症状，但持续存在数年，最终形成钙化。
　　体格检查没有特异性，有一部分患者可以在局部有阳性体征，如呼吸动度减低及支气管呼吸音。实验室检查白细胞计数正常，红细胞沉降率（血沉）可增快。
　　（2）影像学检查：胸部X线检查是诊断肺曲菌球病的最简单的方法，胸部X线片的典型表现为：在一圆形或卵圆形的空洞内见一个或多个圆形块状影，可随体位改变而移动，其周边可出现新月状透亮区。好发部位以肺上叶多见，多为单个，而很少见有多个者。空洞直径一般为3-6cm，壁厚薄不一。邻近胸膜常有增厚，并常先于曲菌球特征性X线病变前出现。气液平面少见，若有则多提示出血、伴发细菌感染或曲菌球液化。病程长者可在曲菌球的边缘或曲菌球内出现钙化。
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第一章 感染相关病例
病例1 反复咳嗽5个月余，发热伴血痰2个月——急性侵袭性肺曲霉病
病例2 间断发热、咳嗽、咳痰、活动后气短——肺曲菌球病
病例3 反复咽痛、咳嗽、咳痰半年，加重伴气短——艾滋病合并肺孢子菌肺炎
病例4 发热2周，咳嗽、咯血1周——重症军团菌肺炎
病例5 发热伴咳嗽、咳痰2周——奴卡菌肺炎
病例6 乏力、呼吸困难、肺部阴影、冷凝集素综合征——巨细胞病毒血症
病例7 反复发热、咳嗽、咳痰8个月——非结核性分枝杆菌肺炎
病例8 发热、活动后气短——肺孢子菌肺炎
病例9 发热、脓血痰和肺部空洞影——肺放线菌病
病例10 发热、干咳、气短1个月——血行播散型结核病
病例11 咳嗽、双肺多发浸润影和空洞形成——隐球菌肺炎
病例12 发热、呼吸衰竭、全血细胞减少，肺内多发阴影——艾滋病合并肺卡波西肉瘤

第二章 气道疾病相关病例
病例13 咳嗽十余年，加重伴活动后气短6个月余——COPD合并肺动脉高压
病例14 反复咳嗽、喘息、肺阴影13年——变态反应性支气管肺曲霉病
病例15 咳嗽、喘憋、咳痰20年，加重1年——变态反应性支气管肺曲霉病
病例16 咳嗽、咳痰，支气管扩张——囊性纤维化
病例17 胸闷、气短半年，加重2个月——特发性肺纤维化合并肺气肿

第三章 肺部肿瘤相关疾病
病例18 低热、咳嗽伴左侧胸痛，气憋——淋巴管平滑肌瘤病
病例19 咯血、胸痛、低热9个月，呼吸困难7个月——原发性肺动脉肉瘤
病例20 发现肺部阴影1个月——肺上皮样血管内皮瘤
病例21 活动后心悸气短1年半，加重伴咳嗽、咳血痰4周——良性转移性平滑肌瘤病
病例22 肺部多发结节、囊性病变——肺MALT淋巴瘤
病例23 慢性咳嗽，支气黏膜多发隆起——弥漫性肺淋巴管瘤病
病例24 咯血、气短、肺部弥漫磨玻璃影——肺多发毛细血管瘤病
病例25 反复发热、咳嗽、咳痰3个月，胸闷、喘憋——骨髓移植术后第二肿瘤
病例26 活动后气短，肺部阴影，下肢肿物——肺黏膜相关淋巴组织B细胞淋巴瘤
病例27 肺部多发空洞及片状阴影——肺部间变大细胞淋巴瘤
病例28 发热、肺内多发结节伴空洞——弥漫性大B细胞型非霍奇金淋巴瘤
病例29 支气管哮喘、系统性血管炎和纵隔占位——胸腺神经内分泌癌
病例30 乳腺癌术后喘憋——纵隔转移引起双侧膈肌麻痹
病例31 阵发头晕、心悸、粉红色泡沫痰——肺水肿——巨大囊性嗜铬细胞瘤
病例32 反复左下肢淤斑2年，发现双肺内结节1个月——淋巴瘤样肉芽肿病

第四章 弥漫性肺实质疾病相关疾病
病例33 发热、干咳半月，胸闷、憋气10天——急性间质性肺炎
病例34 间断咳嗽、咳痰、发热、肺部阴影——淋巴细胞性间质性肺炎
病例35 反复咳嗽、咳痰伴气促4年余，加重半年——弥漫性泛细支气管炎
病例36 间断咳嗽，胸痛、活动后气短——气道中心性间质纤维化
病例37 咳嗽、咳痰、呼吸困难2个月，加重10天——非特异性间质性肺炎
病例38 间断痰中带血8个月——特发性肺含铁血黄素沉着症
病例39 咳嗽2个半月，活动后气短1个半月——隐源性机化性肺炎
病例40 肺泡蛋白沉积症
病例41 咳嗽、双肺多发结节空洞影——肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症

第五章 结缔组织疾病肺部表现相关病例
病例42 双下肢肿伴反复流产7年，呼吸困难1个月——系统性红斑狼疮合并弥漫性肺泡出血
病例43 咳嗽8个月，胸闷气短7个月——多发性肌炎合并肺间质纤维化
病例44 咳嗽2年，气促、多关节痛、鼻背塌陷1年余——复发性多软骨炎
病例45 间断咯血12年，加重2个月余——贝赫切特综合征合并肺动脉瘤形成

第六章 肺血管疾病和肺血管炎的相关病例
病例46 咳嗽、气短、咯血、突眼——坏死性肉芽肿血管炎（韦格纳肉芽肿病）
病例47 咳嗽，气短3年，加重伴发热3个月——显微镜下多血管炎
病例48 左下肢肿胀3天，呼吸困难、喘憋1天——急性肺血栓栓塞
病例49 气短、发热、肺部阴影——胰腺神经内分泌肿瘤、肺转移性腺癌、肺栓塞
……
第七章 其他少见病例
第八章 临床病理讨论