《国内名院名科知名专家临床诊疗思维系列丛书：急诊科疾病临床诊疗思维（第2版）》以各学科的临床常见病、多发病为基础，围绕“接诊时病人的主诉；根据病人主诉的进一步询问（为什么询问这方面的内容）；初步的体格检查（为什么选择做这些体检，目的是什么）；进一步的实验室或特殊检查（为什么选择这些检查，这些检查与其他相关检查相比的优缺点）；初步诊断；初步的治疗方案（理论依据，常见药物的选择）；治疗过程中遇到的新问题，围绕出现的新问题需要做哪些进一步的检查（为什么）；治疗过程中治疗方案的调整（为什么）；治疗过程中需要注意的问题（为什么）；疗程结束后需要哪些方面的随访（为什么）；对于治疗失败的病例，经验和教训的总结”等展开内容。侧重点不仅仅是对病史、体格检查、辅助检查结果的分析，还着重为读者展现了作者逐步获取这些诊疗信息的思维过程。

　　（二）主动脉窦瘤破裂（rupttjre of corigenital aneurysm 0fsinUs of valsalva）
　　由于先天发育缺陷，主动脉窦壁缺乏正常的弹力组织和肌肉组织，在主动脉压力作用下（高压血流冲击），主动脉窦壁变薄呈瘤样扩张，称为先天性主动脉窦瘤（congenital aneulysm of sinus of valsalva）。瘤体壁薄通常呈囊状或管状，逐渐凸向相邻的低压心腔，当某种因素引起主动脉内压力骤然升高时，瘤体顶端可能破裂，形成主动脉至心腔的异常血流，称为先天性主动脉窦瘤破裂，又称瓦氏窦瘤破裂。主动脉窦瘤也偶有突出并破人心包腔中。继发于主动脉中膜坏死、梅毒、动脉粥样硬化、心内膜炎、白塞综合征或穿刺伤称为继发性主动脉窦瘤，该病更加少见，罕见破裂。
　　本病发病率低，占所有心内直视手术的O．14％-0.96％，其发病率和病理改变存在人种差异，亚洲人发病率明显高于非亚洲人，男性高于女性。主动脉窦瘤未破裂者大多无自觉症状。主动脉窦瘤破裂所引发症状因破人心室、破口大小及有无合并畸形而不同；合并室间隔缺损者较少急性发作症状；合并主动脉辦关闭不全者多见急性发作症状。引发破裂诱因包括：用力活动、交通事故、心导管检查，偶有感染性心内膜炎；马方综合征患者患窦瘤更易于破裂。窦瘤破裂仅在35％的患者引起急性发作症状，窦瘤分流量大则症状重，在剧烈活动或外伤后突发胸痛和上腹痛、伴心悸、气短、呼吸困难甚至急性左心衰．约45％的患者呈缓慢进行性加重的心衰表现，表现为渐进性的劳力性呼吸困难。20％的患者可无明显症状或在体检时发现。急性发作的患者多数无须治疗，症状也会逐渐改善，持续几周、几月甚至几年，期间常有呼吸困难及右心衰竭的症状反复发作。一部分患者因窦瘤破裂引发右心衰竭在几日内死亡。
　　本病最引入注意的体征就是其特征性的心脏杂音：胸骨左缘第3-4肋间可叩及细震颤，并可听到Ⅳ一V级表浅而粗糙的双期连续性杂音（较动脉导管未闭杂音最强部位低），肺动脉第二音亢进，杂音传导更远，破人右室、右房者杂音最响处在下段胸骨或胸骨下段右侧。由于舒张压低、脉压增宽，常有股动脉枪击音、水冲脉和毛细血管搏动征等周围血管征阳性的表现。右心衰严重者静脉压增大，出现颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、腹水及下肢水肿等表现。急性发作患者表现为严重左心衰竭，有不能平卧、端坐呼吸、全身冷汗、头颈及躯干随心跳而颤动、心尖搏动弥散等表现。
　　彩色多普勒超声心动图可以发现主动脉窦瘤，显示破口部位及大小。大多数病例经超声心动图检查即可明确诊断，同时可显示合并心脏畸形。在二维超声心动图检查难以确定诊断时，可选择性应用心导管检查和心血管造影。
　　出生即存在的分流量小的主动脉窦瘤，常能较好耐受，不引起早期死亡。一般主动脉窦瘤多在30一50岁间破裂。一旦诊断明确，应及时手术。若无外科手术，绝大多数患者在1年内死亡。现有报道最长存活时间为3.9年。绝大多数的死亡原因为心力衰竭，约10％的患者因合并感染性心内膜炎而死亡。
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绪  急诊医学临床思维与决策
病例1  发热10天，咳嗽、咳痰伴左侧胸痛5天 
病例2  发热5天，伴急性肝、肾功能衰竭 
病例3  上腹痛伴呕吐4小时，急性左心衰
病例4  头晕、呕吐伴肢体乏力3天
病例5  高热伴头痛、呕吐、意识障碍半天
病例6  阵发性憋气、胸痛2周，加重2小时
病例7  间断呕吐1周伴胸闷、腰痛、喘息1天
病例8  间断发热，四肢乏力10天，喘息3天 
病例9  间断胸闷2周，心电图异常表现
病例10  胸闷伴头晕2小时
病例11   腰部以下麻木4天
病例12  一过性意识不清2小时
病例13  剖宫产后17天，头痛1周，意识障碍l天 
病例14  上腹痛伴无尿3天
病例15  左侧肢体乏力1天
病例16  胸痛1小时
病例17  颜面水肿3年加重伴呼吸困难2周 
病例18  呼吸困难1周
病例19  头晕伴呕吐16小时 
病例20  腹胀1个半月，伴全身水肿1个月，少尿10余天 
病例21  颈背部不适8天，头晕伴发热5天
病例22  咳嗽、咳痰12天，意识障碍5天加重1天 
病例23  发热4天，神志不清3天
病例24  喘憋3天，加重1天
病例25  右上肢痛3小时
病例26  咳嗽伴喘憋半个月，加重3天 
病例27  发热伴右上肢不适5天
病例28  乏力消瘦伴胸闷2月余
病例29  间断胸痛1周，加重20分钟 
病例30  意识不清7小时
病例31  饮酒后腹痛2小时
病例32  四肢抽搐伴心悸1小时
病例33  咳嗽1个月，发热伴呼吸困难1周
病例34  下颌肿痛3天，呼吸困难l天
病例35  头晕伴行走不稳、上肢震颤1个月，言语不利1周 
病例36  突发下肢痛2小时，排尿困难 
病例37  腹痛腹胀1天伴恶心呕吐
病例38  持续胸骨后压榨性疼痛2小时
病例39  意识障碍1小时
病例40  胸闷伴上腹痛2天
病例41  双下肢水肿3年加重10天，呼吸困难4天
病例42  发热1周，呼吸困难2天
病例43  溺水后呼吸困难2小时
病例44  胸闷伴反复晕厥发作30天 
病例45  发热伴咳嗽7天，加重伴憋气3天
病例46  右上腹痛伴发热1天
病例47  食欲缺乏1周，精神委靡1天
病例48  发热、畏寒、头晕7天，意识不清6小时
病例49  咳嗽、咳痰10年，活动后喘憋3年，加重伴晕厥20天 
病例50  活动后胸闷、心悸半年，意识不清1小时
病例51  胸闷1天
病例52  头部外伤1小时
病例53  右上腹痛、呕吐2天伴胸闷 
病例54  反复咳嗽、咳痰、喘憋3年余，加重半个月 
病例55  晕倒4小时
病例56  发热5天
病例57  头痛2小时
病例58  颈部疼痛伴发热3天
病例59  间断腹痛伴食欲缺乏1月余，加重伴发热2天
病例60  突发上腹痛半日 
病例61  右踝肿痛，发热3天，腹泻、少尿2天
病例62  言语不利伴左侧肢体麻木半日 
病例63  呼吸困难伴发热、意识障碍1天 
病例64  发现皮肤瘀斑伴双足疼痛10小时 
病例65  酒后呕吐、上腹痛伴胸闷1小时 
附录1  病例诊断结果
附录2  从《新英格兰医学杂志》病例报道中的急诊病例看急诊医学在临床中的地位